Яндекс.Метрика
         Последнее десятилетие характеризуется увеличением общего числа онкологических заболеваний, возросшим уровнем их диагностики и лечения. Возможности магнитно-резонансной томографии и радиоизотопного сканирования позволяют установить локализацию и распространенность опухолевого поражения достаточно рано, в том числе до появления клинических симптомов заболевания. В полной мере это относится и к проблеме опухолевых поражений позвоночника, поэтому вполне закономерно появление в последние годы классификаций опухолей позвоночника, построенных не только на детальном гистоморфологическом анализе патологии. Возросшие технические возможности оперативного лечения привели к появлению анатомо-хирургических классификаций, являющихся одновременно основой тактических схем оперативного лечения. В большинстве современных схем комбинированного лечения злокачественных опухолевых поражений позвоночника роль хирургического вмешательства является ведущей, причем появление у пациента неврологических осложнений ставит вопрос о необходимости срочной операции.

         Мы сочли целесообразным познакомить читателей с некоторыми классификациями опухолевых поражений позвоночника, наиболее удобными, на наш взгляд, для практического применения.

         Морфологические классификации опухолей позвоночника основаны на данных гистологического исследования пораженного отдела (табл. 1).

         Анатомические классификации опухолей позвоночника основаны на определении зоны поражения, его распространенности внутри позвонка и на ткани, контактные с позвоночником. Анатомические классификации, с одной стороны, построены на общих онкологических принципах стадийности заболеваний (классификации McLain и Enneking). С другой стороны, эти классификации учитывают особенности интраорганной микроциркуляции и пути распространения опухолевого процесса. Это позволяет считать их тактико-хирургическими, и в соответствии с ними определять объем и характер оперативного вмешательства (классификация WBB и Tomita с соавт.).

         R.F. McLain выделил несколько анатомических зон позвонка и стадий его опухолевого поражения, при этом принцип «зонального» деления определялся отношением локализации опухоли к позвоночному каналу (рис. 1). В свою очередь, стадии А, В и С опухолевого роста были определены как внутрикостное, параоссальное и экстраоссальное распространение опухоли, а к стадии С автор также отнес и ее внеорганное метастазирование.

         Таблица 1. Морфологические классификации опухолей позвоночника


































         * В настоящее время многие авторы рассматривают эозинофильные гранулемы не как истинные опухолевые поражения, а как вариант своеобразного нарушения клеточной иммунологической реактивности, протекающего с локальными тканевыми повреждениями - т.н. гистиоцитоз из клеток Лангерганса.














      Рис. 1. Схема McLain зон и стадий распространения опухолевого поражения позвоночника (объяснение в
                                                                                     тексте)

         W.F. Enneking с соавт. (1980, 1983) использовали иное понятие «стадийности», определив ее как степень инвазивности роста костной вертебральной опухоли (рис. 2). Следует учитывать, что эта классификация создавалась до появления и внедрения в диагностическую практику МРТ. Согласно Enneking, латентной стадии S1 (от англ. stage) соответствует четкое отграничение опухоли от окружающей костной ткани так называемой «капсулой» и клинически бессимптомное течение. В этой стадии могут возникать патологические переломы либо опухоль может случайно выявляться при плановой рентгенографии. Для стадии активного роста S2 характерен рост опухоли, обусловливающий постепенно нарастающую симптоматику. Опухоль выходит за пределы позвонка, ее рост сопровождается формированием псевдокапсулы, образующейся за счет перифокальной воспалительной реакции и прорастания сосудов в мягкие ткани. Стадия агрессивного роста S3 характеризуется истончением собственной опухолевой капсулы, ее разрывами или отсутствием ограничения опухоли от окружающих тканей. Псевдокапсула при этом выражена, прилежащие мягкие ткани обильно васкуляризированы. Клинически часто выявляются патологические переломы позвонка и компрессия спинного мозга.











                                       Рис. 2. Стадии опухолевого поражения позвоночника по Enneking
                         SI - латентная стадия, S2 - стадия активного роста, S3 - агрессивная стадия.
                                                         1 - капсула опухоли, 2 - псевдокапсула

         Еще более детально разработана хирургическая классификация опухолей позвоночника, получившая название WBB по имени предложивших ее авторов J.N. Weinstein, S. Воriani, R. Biagini (1997) (рис. 3). Эта классификация является зонально-секторальной, поскольку в основе ее лежит определение положения опухоли в зоне или секторе, выделенном на поперечном срезе позвоночника.

         Определенным авторами зонам соответствует следующее положение (или распространение) опухоли: зоне А - мягкотканное параоссальное; зоне В - поверхностное периферическое внутрикостное; зоне С - глубокая внутрикостная («центральная») локализация (опухоль прилежит к позвоночному каналу); зоне D - экстраоссальное эпидуральное расположение; зоне Е - экстраоссальная интрадуральная позиция. При наличии метастатических поражений вводится обозначение М.
































            Рис. 3. Зонально-секторальная классификация опухолей позвонков WBB (объяснение в тексте)

         Кроме того, поперечный срез позвоночника делится на 12 секторов, соответственно секторам часового циферблата. С учетом интраорганной микроциркуляции, расположение злокачественной опухоли в пределах того или иного сектора позволяет определить необходимый объем абластичной резекции позвонка, а также выделить зоны, подлежащие резекции en block (единым блоком):

                  • поражение секторов 4-9 (с поражением по крайней мере одного из корней дуги) является показанием к экстирпация позвонка, при этом удаление тела позвонка проводят блоком, в то время, как задние элементы могут быть удалены фрагментарно;
                  • поражение секторов 3-5 или 8-10 является показанием к резекции 3/4 позвонка, при этом гемивертебрэктомию на стороне поражения проводят блоком, а контралатеральную часть дуги удаляют фрагментарно. Контралатеральная часть тела позвонка может быть сохранена;
                  • поражение секторов 10-3 является показанием к удалению блоком всей дуги позвонка.

         Следует подчеркнуть, что при поражении секторов 10-3 операцию можно проводить из изолированного заднего доступа, при любой другой локализации опухоли резекцию позвонков всегда осуществляют из двух раздельных доступов к переднему и заднему отделам позвоночника.















                         Рис. 4. Зоны опухолевого поражения позвонков по Tomita (объяснение в тексте)


         Японскими авторами (Tomita К. et al., 1997) предложено собственное деление позвонка на анатомические зоны. Согласно этому делению, в позвоночнике выделяют 5 зон (рис. 4):

                  1 - тело позвонка,
                  2 - корни дуг и суставные отростки,
                  3 --остистый и поперечные отростки,
                  4 -- позвоночный канал,
                  5 -- внепозвонковые локализации, включая паравертебральные ткани, дисковый и мышечно-связочный аппарат позвоночника.

         С учетом собственного деления позвонка на анатомические зоны, авторы предложили хирургическую классификацию опухолей позвоночника, согласно которой выделены три типа опухолевого поражения (нумерация, выделенная шрифтом, соответствует рис. 5):

         тип А - внутрикостные опухоли с поражением: 1 - одной из трех внутрикостных зон; 2 - корня дуги и зоны 1 или 3; 3 - всех трех внутрикостных зон - 1+2+3;
         тип В - экстраоссальное распространение опухоли: 4 - любая внутрикостная локализация + распространение на эпидуральное пространство, 5 - любая внутрикостная локализация + паравертебральное распространение, 6 - вовлечение соседнего позвонка;
         тип М: 7 - множественные (полисегментарные) поражения и skip-метастазы (интраор-ганные или «скачущие» метастазы).

         Приведенная классификация послужила основой для разработанных К. Tomita поли-сегментарных (многоуровненых) резекций позвоночника. Эти вмешательства, включая одномоментную en block резекцию тел нескольких позвонков, автор проводит из заднего доступа с использованием оригинального хирургического инструментария.

         Следует отметить, что полисегментарные поражения позвонков типичны для системных онкологических заболеваний.

         Опухолевые поражения спинного мозга не являются собственно вертебрологической проблемой, поэтому  мы  ограничиваемся здесь лишь изложением принципиальной схемы патологии (рис. 6). Напомним при этом, что жалобы на деформации позвоночника и боли в спине часто являются первыми проявлениями опухолей спинного мозга и на протяжении длительного времени могут быть ведущими в клинике заболевания.


























              Рис. 5. Хирургическая классификация опухолей позвоночника по Tomita (объяснение в тексте)













                                             Рис. 6. Опухоли спинного мозга (принципиальная схема)
Опухолевые поражения позвоночника

Спасибо, что Вы с нами!
Добро пожаловать на информационно-образовательный сайт для нейрохирургов!