Яндекс.Метрика
         Теоретически благоприятные эффекты от использования барбитуров при ЧМТ связывают с вазоконстрикцией в неповрежденных зонах мозга, что вызывает шунтирование крови в ишемизированные области), понижением метаболической потребности в О2 с сопутствующим понижением МК, удалением свободных радикалов, уменьшением количества внутриклеточного кальция и стабилизацией лизосом. Существуют некоторые сомнения в том, могут ли барбитураты понизить ВЧД, когда другими способами лечения не удалось этого добиться. Существуют исследования исходов травмы, которые показывают как положительный эффект, так и отсутствие такового. Пациенты, у которых наблюдалась ответная реакция на назначение барбитуратов, имели меньшую летальность (33%), чем те, у кого не удалось добиться контроля ВЧД (75%).

         Фактором, ограничивающим возможность применения для лечения, обычно является гипотония, из-за вызываемого барбитуратами понижения симпатического тонуса (приводящего к периферической вазодилатации) и прямого умеренного угнетения миокарда. Гипотония наблюдается у 50% больных, несмотря на адекватный ОЦК и использование дофамина.

         NB: теряется возможность контроля неврологического статуса, поэтому необходимо контролировать ВЧД.

          «Барбитуровая кома» или терапия большими дозами?

         Если барбитураты вводят до тех пор, пока не будет значительного угнетения ЭЭГ, то это рассматривается как настоящая «барбитуровая кома». Это приводит к мах снижению уровня метаболического потребления О2 и МК. Однако, в большинстве случаев назначают «терапию большими дозами», при которой просто стремятся поддерживать определенный уровень барбитуратов в плазме (напр., 3-4 мг% для пентобарбитала), хотя между содержанием в плазме, положительным эффектом и системными осложнениями нет прямой корреляции.


         Дополнительные меры при проведении терапии большими дозами барбитуратами:

                  1. используйте катетер Свона-Ганза в легочной артерии в течение первого часа введения начальной дозы
                  2. н/г зонд для аспирации (большие дозы барбитуратов могут вызвать паралитическую кишечную непроходимость); до тех пор, пока проводится лечение барбитуратами, используйте в/в введение избыточного кол-ва питательных веществ


         Показания

         Использование барбитуратов должно быть оставлено для ситуаций, когда не удается обеспечить контроль ВЧД выше перечисленными мерами. Есть информация, что использование их с профилактической целью не влияет благоприятно на исходы, имеет значительное ПД (связанное в основном с гипотонией, которая может вызвать неврологическое ухудшение).


         Выбор препаратов

         Был исследован ряд препаратов, однако, данных для того, чтобы рекомендовать той или иной из них, недостаточно. Наиболее подробно изучено использование пентобарбитала, однако, в связи с тем, что его доступность в США уменьшилась, может потребоваться замена другими седативными препаратами. Другие препараты, которые изучены не столь подробно: тиопентал, фенобарбитал, пропофол и небарбитуровый препарат этомидат.


         Пентобарбитал (Nembutal)

         Пентобарбитал обладает ранним началом (полный эффект уже приблизительно через 15 мин) и короткой продолжительностью действия (3-4 ч), период полураспада 15-48 ч. В США в настоящее время труднодоступен.


         Протокол проведения лечения пентобарбиталом для взрослых

         Существует несколько протоколов. Достаточно простой, использовавшийся в рандомизированном клиническом испытании:

                  • первоначальная доза:
                           1. пентобарбитал 10 мг/кг в/в в течение 30 мин
                           2. потом по 5 мг/кг каждый ч 3 раза
                  • поддерживающая доза: 1 мг/кг/ч


         Более сложный протокол:

                  1. первоначальная доза: пентобарбитал 10 мг/кг/ч внутривенно в течение 4 ч следующим образом:
                           A. в течение первого часа: 2,5 мг/кг в/в медленно единоразово каждые 15 мин 4 раза (всего за время первого часа: 10 мг/кг) под строгим контролем АД
                           B. в последующие 3 ч: постоянная инфузия по 10 мг/кг/ч (разведите 2500 мг в 250 мл подходящего р-ра для в/в введения; в течение каждого часа вводите кол-во мл, равное весу тела пациента в кг)
                  2. поддерживающая доза: инфузия по 1,5 мг/кг/ч (разведите 250 мг в 250 мл раствора для в/в введения; в течение каждого часа вводите кол-во мл, равное весу тела пациента в кг ×1,5)
                  3. проверьте уровень содержания пентобарбитала в плазме через 1 ч после введения первоначальной дозы; обычно должно быть 3,5-5,0 мг%
                  4. затем проверяйте уровень содержания пентобарбитала в плазме каждый день
                  5. если уровень >5 мг% и ВЧД приемлемое, то снижайте дозу
                  6. в начале лечения определите базовый слуховой вызванный ответ ствола мозга. Можно не делать на основании клинических признаков. При содержании пентобарбитала >6 мг% повторите исследование базового слухового вызванного ответа ствола мозга. При возникновении нарушений базового слухового вызванного ответа ствола мозга - снижают дозу (внимание: гемотимпаниум может влиять на базовый слуховой вызванный ответ ствола мозга).
                  7. цель: ВЧД < 24 мм рт. ст. и уровень пентобарбитала 3-5 мг%. Лечение пентобарбиталом можно прекратить как неэффективное, если в течение 24 ч при адекватном уровне препарата сохраняется ВЧД >24 мм рт. ст.
                  8. если ВЧД < 20 мм рт. ст., продолжайте лечение в течение 48 ч, а потом постепенно снижают дозу. Вернитесь к прежней дозе, если ВЧД вновь повышается

         Для восстановления неврологических функций требуется около 2 д, свободных от введения пентобарбитала (см. табл. 1). Для достоверного определения смерти мозга содержание должно быть <10 μг/мл.


         Табл. 1. Влияние разных уровней содержания пентобарбитала на ЦНС*





         * уровни содержания пентобарбитала приведены для пациентов, чувствительных к нему; между чувствительными и нечувствительными пациентами существует большая разница: так, нечувствительные могут не поддаваться седации даже при уровне 100 μг/мл


         Тиопентал (Pentothal)

         Может использоваться, когда требуется быстро действующий барбитуровый препарат (напр., и/о) или, когда нет пентобарбитала в большом количестве. Можно использовать следующим образом (внимание: с этой целью тиопентал подробно не исследован, но теоретически он аналогичен пентобарбиталу):

                  1. первоначальная доза: тиопентал 5 мг/кг (пределы: 3-5) в/в в течение 10 мин
                  2. затем постоянная инфузия по 5 мг/кг/ч (пределы: 3-5) в/в в течение 24 ч
                  3. для контроля ВЧД может потребоваться повторное болюсное введение 2,5 мг/кг
                  4. после 24 ч наступает насыщение жировых депо и скорость инфузии следует снижать до 2,5 мг/кг/ч
                  5. для контроля ВЧД титруйте дозу или используйте ЭЭГ для мониторинга отсутствия биоэлектрической активности мозга
                  6. «терапевтический» уровень в плазме: 6-8,5 мг/100 мл


         Пропофол (Diprivan®)

         Не исследован с точки зрения контроля ВЧД. Возможно использование протокола, используемого для седации, воспроизведенного здесь: начните с 5-10 μг/кг/мин, при необходимости для контроля ВЧД увеличивайте на 5-10 μг/кг/мин каждые 5 мин. С нейропротекторной целью использовался во время операций на аневризмах в дозе вплоть до 170 μг/кг/мин. Также может вызывать гипотонию.
Терапия большими дозами барбитуратов при ЧМТ

Спасибо, что Вы с нами!
Добро пожаловать на информационно-образовательный сайт для нейрохирургов!