Яндекс.Метрика
         Некоторые отличительные признаки линейного перелома костей черепа приведены в табл. 1.

         90% переломов костей черепа у детей являются линейными и захватывают свод.

         Диастатические переломы переходят на костные швы и вызывают их расхождение. Чаще встречаются у детей младшего возраста.

         Табл. 1. Отличительные признаки перелома костей черепа на обзорных краниограммах

















        
Вдавленные переломы костей черепа

         Критерии для определения вдавленного перелома:

                  1. вдавление >8-10 мм (или > чем на толщину кости)
А
                  2. очаговая симптоматика, связанная с подлежащим участком мозга
                  3. истечение ЦСЖ (напр., при повреждении ТМО)
                  4. +/- открытый вдавленный перелом (открытый перелом является осложненным)


        
А  исключение: устранение вдавленного перелома в области венозного синуса может представлять опасность; если у пациента нет неврологических нарушений и других показаний к операции (напр., при истечении ликвора операция необходима), то возможно консервативное ведение


         Нет доказательств того, что устранение вдавленного перелома уменьшает в дальнейшем частоту возникновения посттравматических припадков, которые вероятно скорее связаны с первичным мозговым повреждением.

         Технические особенности:

                  1. при открытых (осложненных) инфицированных переломах вдавленные костные фрагменты приходится удалять. В этих случаях, а также при вовлечении придаточных пазух носа некоторые нейрохирурги выжидают 6-12 мес перед проведением косметической краниопластики для снижения риска нагноения раны
                  2. устранение вдавления можно упростить, если сначала по его периферии насверлить несколько отверстий, а потом соединить их кусачками или краниотомом и удалить всю зону вдавления
                  3. в случае, когда проведение операции является необходимым, но имеется подозрение на повреждение венозного синуса, следует заранее подготовиться к возможным действиям по восстановлению синуса
                           A. быть готовым к значительной кровопотере
                           B. иметь наготове небольшой катетер Fogarty для временной окклюзии синуса
                           C. иметь дуральный шунт (если потребуется)
                           D. подготовить венозный трансплантант из подкожной вены бедра
                           E. костные фрагменты, которые возможно повреждают синус, надо удалять в последнюю очередь


        
Переломы основания черепа

         Большинство переломов основания черепа (ПОЧ) являются продолжениями переломов свода черепа.

         Инструментальная диагностика

         При КТ ПОЧ часто не выявляются. Более надежными являются обзорные краниограммы и клинические признаки (см. ниже). Чувствительность КТ диагностики можно увеличить, используя костный режим, тонкие (<5 мм) срезы и коронарные изображения. ПОЧ видны в виде просветленных линий на основании черепа. 

         Непрямые рентгенологические признаки, позволяющие предположить ПОЧ на КТ и обзорных краниограммах: пневмоцефалия (при отсутствии открытого перелома свода черепа имеет диагностическое значение), наличие уровня воздуха/жидкости или затемнения придаточных пазух. Др. сопутствующие признаки: переломы продырявленной пластинки и крыши орбиты.

         Клинические признаки

         Некоторые из этих признаков могут появиться через несколько часов:
                  1. истечение ЦСЖ из носа или уха (риноликворея или отоликворея)
                  2. кровоизлияние в барабанную полость (гемотимпанум)
                  3. кровоизлияние в заушной области (симптом Баттла)
                  4. периорбитальные гематомы («глаза енота») (особенно двухсторонние) при отсутствии прямой травмы орбиты
                  5. повреждение черепно-мозговых нервов:
                           A. VII (лицевой) и/или VIII (слуховой) нервы: обычно в сочетании с переломом височной кости
                           B. I (обонятельный) нерв: часто повреждается при переломах ПЧЯ, проявляется аносмией, такой перелом может распространяться на канал зрительного нерва и вызывать повреждение II (зрительного) нерва
                           C. VI (отводящий) нерв: повреждение возможно при распространении перелома на скат


         Лечение

         Назогастральный зонд:

         Предупреждение: при переломах ПЧЯ описано попадание н/г зонда в полость черепа, что сопровождалось летальными исходами в 64% случаев. Возможные механизмы: через продырявленную пластинку: истонченную (врожденная особенность или в результате хронического синусита) или сломанную (при переломе ПЧЯ или при многооскольчатом ПОЧ).
         Противопоказания для введения н/г зонда вслепую: травма с возможным ПОЧ, имеющиеся в настоящее время или известные в анамнезе риноррея, менингит с хроническим синуситом.

         Профилактика АБ: Стандартное использование АБ с профилактической целью является спорным. Это справедливо даже для случаев с ликвореей. Однако, большинство ЛОР врачей рекомендуют вести переломы, проходящие через придаточные пазухи, как открытые инфицированные, и они назначают на 7-10 д АБ широкого спектра (например, ципрофлоксацин).


         Лечение ПОЧ: Большинство ПОЧ сами по себе не требуют лечения. Однако в результате таких переломов могут возникнуть ситуации, требующие специфического лечения:

                  1. «травматические аневризмы»
                  2. посттравматические ККС
                  3. ликворная фистула: при сохраняющейся отоликворее или риноликворее может потребоваться хирургическое лечение
                  4. менингит или абсцесс мозга: возможны при ПОЧ, проходящих через воздушные синусы (лобные или сосцевидные) даже при отсутствии определяемой ликвореи; могут возникать даже через много лет после ПОЧ
                  5. косметическая деформация
                  6. посттравматический парез лицевого нерва


         Переломы височной кости

         Хотя они часто являются смешанными, выделяют два основных типа переломов височной кости:
         1. продольный перелом: встречается чаще (70-90%). Часто проходит через петро-сквамозный шов, параллельно и через НСК. Часто может быть диагностирован при отоскопии НСК. Обычно проходит между улиткой и полукружными каналами в стороне от VII и VIII нервов, но при этом переломе может повреждаться цепочка слуховых косточек.
         2. поперечный перелом: проходит перпендикулярно НСК. Часто проходит через улитку, при этом виде может повреждаться коленчатый ганглий, вызывая неврологический дефицит VIII-го и VII-го нервов.


         Посттравматический паралич лицевого нерва

         Посттравматический односторонний паралич лицевого нерва может быть связан с переломом височной кости.

         Лечение
         Лечение часто осложнено множественностью поражений (включая ЧМТ с необходимостью эндотрахеальной интубации); при этом бывает затруднительно определить время возникновения паралича лицевого нерва. Рекомендации:

                  1. независимо от времени возникновения:
                           A. часто назначают стероиды (глюкокортикоиды) (эффект не доказан)
                           B. обычно показана консультация ЛОР врача
                  2. в случае возникновения одностороннего периферического паралича лицевого нерва непосредственно после травмы для появления патологических изменений на лицевой электромиограмме (электронейронограмме) требуется не менее 72 час. Этих пациентов наблюдают, т.к. они являются потенциальными кандидатами на операцию декомпрессии VII нерва, если на фоне лечения стероидами не отмечается улучшения (время проведения операции неоднозначно, но обычно ее не производят в экстренном порядке)
                  3. в случае отсроченного возникновения одностороннего периферического паралича лицевого нерва проводят серию электронейрографических исследований. Нарастание нарушений функции лицевого нерва или снижение активности электронейронограммы на 10% по сравнению с противоположной стороной на фоне проводимой стероидной терапии могут служить показаниями для хирургической декомпрессии (спорно, хотя улучшение возможно от 40% до 75% случаев)


         Краниофациальные переломы

         Переломы лобной пазухи

         Переломы лобной пазухи составляют 5-15% переломов лицевого скелета. Линейные переломы передней стенки лобной пазухи лечат консервативно. Переломы, переходящие на заднюю стенку, требуют хирургического лечения в связи с угрозой распространения инфекции в полость черепа. Обнаружение воздуха в интракраниальном пространстве (пневмоцефалия) на КТ при наличии перелома лобной пазухи, но при отсутствии клинических признаков ликвореи, должно считаться признаком повреждения ТМО (однако, это может быть и признаком ПОЧ, см. выше).

         Анатомические соображения

         Лобные пазухи начинают формироваться в возрасте 2 лет. Они становятся рентгенологически видимыми к 8 годам, когда они распространяются выше верхнего края орбиты. Пазуха выстлана дыхательным эпителием, слизистый секрет которого дренируется в средний носовой ход через лобно-носовой проток, расположенный в медиально-нижнем углу пазухи.

         Хирургические соображения

         При наличии раны в лобной области переднюю стенку лобной пазухи можно обнажить, включив рану в кожный разрез. При отсутствии раны производят биаурикулярный (souttar) разрез кожи. Простое тампонирование пазухи (воском, Gelfoam, кусочком мышцы или жировой клетчатки) повышает в дальнейшем угрозу нагноения, а также разрастания слизистой с возможным формированием мукоцеле.

         Заднюю стенку пазухи удаляют (т.н. кранилизация лобной пазухи). Затем удаляют всю слизистую (ее счищают в направлении лобно-носового протока, затем вворачивают в него и т.о., забивают его). Затем всю внутреннюю поверхность пазухи обрабатывают бором, чтобы удалить возможные остатки клеток слизистой, которые могут пролиферировать и привести к образованию мукоцеле. Только за тем пазуха может быть тампонирована.

         При наличии пневмоцефалии, если видимое повреждение ТМО не обнаружено, необходимо проверить герметичность ТМО, которая прилежит к задней стенке пазухи. Экстрадуральный осмотр и ее реконструкция показаны редко, т.к. при отслаивании ТМО от дна ПЧЯ в области решетчатой кости часто возникают повреждения ТМО. Интрадуральное восстановление ТМО осуществляют с помощью трансплантанта (наиболее подходящим является фрагмент широкой фасции; кусочек надкостницы обычно взять проще, но он тоньше), который фиксируют на нужном месте швами, но кзади он должен доходить до гребня крыла основной кости (для фиксации полезно использовать фибриновый клей).

         Надкостничный лоскут помещают на дно ПЧЯ, чтобы изолировать ТМО от лобной пазухи и предотвратить образование ликворной фистулы.


         Переломы по Ле Фору

                  • Ле Фор I: поперечный. Линия перелома пересекает пластинку крылонебной кости и верхней челюсти сразу выше верхушек верхних зубов
                  • Ле Фор II: пирамидальный. Поперечный перелом продолжается кверху через нижний край и дно орбиты на ее медиальную стенку, а потом через носолобный шов
                  • Ле Фор III: краниофациальная дислокация. Перелом проходит по скуловым дугам, скулолобному шву, носолобному шву, пластинке крылонебной кости и дну орбит (отделяет верхнюю челюсть от черепа)
Переломы костей черепа

Спасибо, что Вы с нами!
Добро пожаловать на информационно-образовательный сайт для нейрохирургов!