Яндекс.Метрика
         Несмотря на этиологические различия в генезе дегенеративных (инволютивных, связанных со старением) и дистрофических (обменных) поражений опорно-двигательного аппарата, в клинической и рентгенологической картине заболеваний до настоящего времени четко не выделены черты, свойственные каждому из этих процессов. Сложившееся исторически словосочетание «дегенеративно-дистрофические поражения» широко используется в медицинской литературе, хотя для большинства рассматриваемых в данном разделе заболеваний термин «дистрофические» является более обоснованным. При этом, в зависимости от тяжести нарушения обменных процессов и их распространенности, клиническая симптоматика и рентгенологические изменения со стороны опорно-двигательного аппарата могут иметь разную экспрессию.

         В рамках данного раздела нами кратко рассмотрен широкий круг патологических состояний: остеохондроз позвоночника, дисплазия Шейермана, спондилез, грыжи дисков, стенозы позвоночного канала. Возросшая с широким внедрением МРТ клиническая значимость стенозов позвоночного канала, выделившихся в последние годы в отдельную нозологическую форму, побудила нас самостоятельным разделом выделить не только стенозы, но и некоторые заболевания, приводящие к их развитию.

         Остеохондроз позвоночника

         В отечественной литературе этот термин наиболее широко применяется для обозначения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника. Вместе с тем, нельзя не заметить, что многие зарубежные авторы в последние годы вообще отказались от использования понятия остеохондроз, считая его неконкретным и отдавая предпочтение более детализированным диагнозам: моносегментарные (локальные) и полисегментарные заболевания дисков, в т.ч. грыжи дисков, спондилоартроз, спондилез и т.д. Подобное точное указание на локализацию патологического процесса способствует, по мнению авторов, применению более обоснованных методов лечения, что в первую очередь касается оперативных вмешательств.


         П.Л. Жарков (1994) подразделяет все известные дистрофические поражения позвоночника на 2 большие группы - локальные и распространенные (табл. 1):

         Таблица 1. Дистрофические поражения позвоночника (по Жаркову ПЛ.)













         Типичными рентгенологическими признаками остеохондроза позвоночника у взрослых являются снижение высоты межпозвонковых дисков, наличие субхондрального склероза и наличие шипов Юнгханса.

         А.И. Осна (1973,1984) выделяет несколько периодов в течении остеохондроза:

                  Первый (начальный) период - внутридисковое перемещение пульпозного ядра, характеризуется длительным бессимптомным течением. Клинические проявления (т.н. дискалгии) связаны с раздражением нервных окончаний, локализующихся по периферии межпозвонкового диска. Возможно наличие отраженных болевых синдромов, соответствующих сегментам пораженных нейромеров (висцерального, верхних и нижних конечностей), в том числе миотонического генеза.

                  Второй период - период неустойчивости позвоночно-двигательного сегмента, связанной с трещинами межпозвонковых дисков, разрывами фиброзного кольца, отслойкой и разволокнением задней продольной связки. Клинически это период «ортопедических» проявлений заболевания - возникновения хронического несбалансированного миотонического спазма, вызывающего чувство переутомления, дискомфорта и ведущего к развитию позиционных анталгических установок. Рентгенологически выявляется неструктурный сколиоз, псевдо- и истинный спондилолистез (чаще в поясничном отделе), подвывихи позвонков (преимущественно в шейном отделе).

                  Третий период - период полного разрыва диска с формированием грыжи. Клинически отмечается появление компрессионного и компрессионно-ишемического неврологических синдромов. В.П. Берснев с соавт. (1998) указывает на то, что именно в этой стадии наиболее информативны контрастная миелография и МРТ, и именно в этом периоде наиболее часто проводятся оперативные вмешательства.

                  Четвертый период связан с распространением дегенеративного процесса на другие элементы межпозвонкового сочленения: дугоотросчатые суставы, капсульный аппарат, желтые и межостные связки. Клиническая картина характеризуется постепенным усугублением жалоб, их большей стойкостью и возрастающей ролью сосудистого компонента, что наиболее ярко проявляется при поражениях шейных сегментов позвоночника.

         У детей клинические и лучевые, прежде всего рентгенологические проявления остеохондроза отличаются от подобных изменений у взрослых. Это позволило В.А. Фафенроту (1991) выделить функциональные и рентгено-анатомические признаки остеохондроза позвоночника в детском возрасте (табл. 2).

         Собственную классификацию юношеского остеохондроза позвоночника, которая имеет много общего с периодами остеохондроза, выявленными А.И. Осна, приводит Н.И. Хвисюк с соавт. (1985) (табл. 3).

         Таблица 2. Признаки остеохондроза у детей (по В.А. Фафенроту)


















         Таблица 3. Классификация юношеского остеохондроза (по Н.И. Хвисюку с соавт.)





















         Как видно из приведенных сведений, типичными проявлениями остеохондроза позвоночника является дегенерация межпозвонкового диска и сегментарная нестабильность позвоночника. Сведения, которые были получены специалистами по лучевой диагностике после внедрения в диагностическую практику метода магнитно-резонансной томографии, позволили D.Schlenska с соавт. (1992) стандартизировать понятие «дегенерация межпозвоночного диска», выделив следующие его МРТ-варианты:

                  • М0 - норма: пульпозное ядро шаровидной или овоидной формы,
                  • M1- рубцовые изменения диска, деформация пульпозного ядра, локальное (сегментарное) снижение степени свечения,
                  • М2 - дегенерация диска - исчезновение свечения пульпозного ядра.

         Типичным проявлением дегенеративных поражений позвоночника является его нестабильность. Однако, как отмечают R.N.N.Holtzman с соавт. (1993), «... ни один термин в вертебрологии не применяется так часто и не имеет столь вольного трактования, как нестабильность позвоночника». В главе, посвященной травме позвоночника, мы уже приводили объяснение понятий механической и неврологической нестабильности, данное F. Denis. Необходимость более четкого определения нестабильности позвоночника заставила S.I. Essen (1995) предложить количественные критерии ее клинико-лучевой оценки. В таблице 4 приведены принципы оценки нестабильности, предложенные автором применительно к поясничному отделу позвоночника (шкала клинико-рентгенологической оценки нестабильности шейного отдела позвоночника приведена в соответствующей главе). Автор считает, что указанный диагноз не может быть установлен только на основании какого-либо одного признака - для констатации нестабильности позвоночника требуется наличие как минимум трех клинических и/или рентгенологических признаков, каждый из которых имеет цифровое выражение, а необходимая для установления диагноза нестабильности позвоночника сумма должна превысить 5 учетных баллов.

         Таблица 4. Шкала клинической оценки нестабильности поясничного отдела позвоночника (по Essen S.I., 1995)


















         Болезнь Шейермана

         В современной вертебрологии болезнь Шейермана (ювенилъный кифоз) рассматривается как частная форма дисплазии Шейермана (ювенильного остеохондроза), выраженность проявлений которой очень индивидуальна и зависит от наследственных факторов, возраста пациента и уровня поражения (грудной или поясничный отдел). На почве дисплазии Шейермана возможно развитие дегенеративного остеохондроза, характерного для пациентов старшего возраста. Динамика рентгенологических изменений при данной патологии позволяет ввести понятие шкалы дисплазии Шейермана (рис. 1), которая может быть обозначена схемой, на которой горизонтальная ось соответствует увеличивающемуся возрасту пациентов.












                                                        Рис. 1. Шкала дисплазии Шейермана


         Типичными рентгенологическими признаками дисплазии Шейермана являются: распространенная клиновидность тел позвонков, наличие грыж Шморля, снижение высоты межпозвоночных дисков и пологий кифоз (типичен для грудного отдела). Важно подчеркнуть, что для постановки диагноза одновременное наличие всех перечисленных признаков вовсе не обязательно (Bradford D.S., 1994). Максимальной выраженности дисплазии Шейермана соответствует рентгенологический критерий Соренсона (Sorenson K.N. 1964), типичный для грудного отдела позвоночника и включающий два признака: клиновидность тел позвонков, превышающую 5°, и поражение не менее трех соседних позвонков.


















                   Рис. 2. Ювенильный кифоз Гюнтца (а) и фиксированная круглая спина Линдемана (б)


         Два самостоятельных заболевания - ювенильный кифоз Гюнтца и фиксированная круглая спина Линдемана  сопровождаются пологим кифозом и болями в спине, т.е. клиническими проявлениями, которые более всего напоминают ювенильный кифоз Шейерманна. Однако типичные рентгенологические признаки позволяют дифференцировать эти состояния (рис. 2, табл. 5).

         Таблица 5. Клинико-рентгенологические признаки ювенильного кифоза Гюнтца и фиксированной круглой спины Линдемана
















         Спондилез

         Спондилез, или ограниченное обызвествление передней продольной связки, традиционно рассматривается в литературе как вариант дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника, хотя существует мнение и о травматической природе этой патологии (Schmorl C.G., Yunghans Н. 1932, 1957; Жарков П.Л. 1994).

         Отличительными клинико-рентгенологическими признаками спондилеза являются:

                  • отсутствие болевого синдрома (в подавляющем большинстве наблюдений) при наличии выраженных рентгенологических признаков локальной оссификации передней продольной связки;
                  • поражение 1-2, реже - 3 сегментов, чаще - в поясничном отделе;
                  • отсутствие снижения высоты межпозвонковых дисков. Наличие снижения высоты диска указывает на сочетание хондроза и спондилеза;
                  • формирование остеофитов не имеет строгой симметрии, а сами они отличаются неправильной формой, бахромчатостью (Тагер И.А., Дьяченко В.А., 1971);
                  • остеофиты имеют типичную направленность и локализацию: они обычно начинаются вне зоны эпифизарной пластинки от уровня прикрепления передней продольной связки к телам позвонков, направляются вверх и вниз по отношению к межпозвонковому диску, огибая его (рис. 3, а). Реже оссификация отслоенной в результате травмы передней продольной связки начинается на уровне середины диска (рис. 3, б), либо отмечается «встречная» оссификация, исходящая из расположенных краниально и каудально по отношению к смежному диску тел позвонков (симптом «клюва попугая»), вплоть до полного спаяния апофизов (рис. 3, в). При остеохондрозе локализация и направление шипов Юнгханса имеют горизонтальное направление (рис. 3, г).

         Появление клювовидных костных разрастаний возможно не только при спондилезе, но и при болезни Форестье (син. фиксирующий гиперостоз, фиксирующий лигаментоз). Сравнение некоторых клинических и рентгенологических признаков рассматриваемых заболеваний приведено в табл. 6.
















         Рис. 3. Типичная локализация и направленность остеофитов при спондилезе (а-в) и остеохондрозе (г) (объяснение в тексте)

         Таблица 6. Дифференциально-диагностические признаки спондилеза и болезни Форестье
















         Спондилоартроз

         Спондилоартроз - дегенеративное поражение суставного хряща дугоотростчатых суставов, сопровождающееся растяжением и ущемлением их капсулы, дистрофией и последующей оссификацией связочного аппарата позвоночника. Клиническая картина спондилоартроза характеризуется локальными болями чаще сомитного, реже - корешкового характера; рентгенологическая - субхондральным склерозом суставных поверхностей, сужением суставной щели вплоть до ее полного исчезновения, костными разрастаниями в зоне суставов и деформациями суставных отростков.

         Как при клиническом осмотре, так и при проведении функциональных рентгенограмм позвоночника выявляется ограничение объема движений, обусловленное блоком позвоночно-двигательного сегмента. Являясь его неотъемлемой частью, дугоотростчатый сустав при любой патологии позвоночно-двигательного сегмента подвергается функциональной перегрузке. Именно поэтому дистрофический процесс в диске обычно протекает с явлениями спондилоартроза. При отсутствии же дистрофических изменений в дисках, изолированное поражение одного или нескольких суставов может быть обусловлено деформациями позвоночника в любой плоскости, травмой или дисплазиями, нарушающими нормальную функцию сустава. Формированию спондилоартроза могут способствовать:

                  - аномалии тропизма - пространственной ориентации дугоотросчатых суставов. Асимметрия парных дугоотростчатых суставов, при которых артроз не развивается, обычно не превышает 20°;
                  - аномалии величины и строения дугоотростчатых суставов: различная величина, клиновидные и седловидные суставы, аплазия суставного отростка, добавочные ядра окостенения;
                  - наличие переходных позвонков и их аномалии;
                  - нарушения слияния тел и дуг позвонков;
                  - нарушения формирования дуг позвонков.


         Стенозы позвоночного канала

         Под стенозом позвоночного канала (англ. spinal stenosis) понимается сужение его просвета на любом уровне.  В практической работе мы пользуемся классификацией стенозов позвоночного канала, основанной на патогенезе и локализации стеноза (табл. 7).

         Табл. 7. Классификация стенозов позвоночного канала













         При врожденных стенозах позвоночного канала чаще наблюдается сужение его средне-сагиттального диаметра (см. раздел «Спондилометрия»), т.е. по локализации стеноз является центральным. Вместе с тем, при разных вариантах врожденной патологии позвоночного канала возможно сужение любых его отделов. Для приобретенных дегенеративных стенозов, чаще всего развивающихся при артрозах межпозвонковых суставов, типичным является сужение каналов нервных корешков. Характер приобретенных стенозов, развивающихся при грыжах межпозвонковых дисков, зависит от зоны «выпадения» грыжи, в соответствии с которой, и сама грыжа обозначается как медиальная, медиолатеральная, латеральная или фораминальная.

         К развитию сужений позвоночного канала может вести достаточно широкий круг заболеваний. R.H. Dorwart (1981, цит. по Р.Л. Гэлли, 1995) приводит следующий перечень подобных патологических состояний (табл. 8):

         Таблица 8. Заболевания, сопровождающиеся стенозами позвоночного канала





























         * По нашему мнению, в данную группу несомненно должны быть также отнесены врожденные аномалии позвонков и позвоночного канала, которые вообще отсутствуют в приведенном перечне.

         Наибольшее клиническое значение имеют стенозы позвоночного канала, развивающиеся при грыжах межпозвонковых дисков. Развитие грыж характеризуется определенной стадийностью (Берснев В.П. с соавт., 1998): I стадия - выпячивание или протрузия диска, II стадия - выпадение пульпозного ядра и фрагментов диска в позвоночный канал (собственно грыжа), III стадия - скрытый спондилолистез или «соскальзывающий» диск, IV стадия - стабилизация или самоизлечение.

         Несмотря на неоднократное повторение в тексте терминов, характеризующих различные морфологические варианты грыж межпозвонвовых дисков, нам все же представляется целесообразным дать определение каждого из них (рис. 4):























                                             Рис. 4. Анатомические варианты грыж межпозвонкового диска


         Для сравнения разных по этиологии сужений позвоночного канала и его отдельных частей, нами была предложена методика количественной оценки центральных стенозов позвоночного канала и сужений дурального мешка при чистых врожденных кифозах и кифозах, вызванных туберкулезным спондилитом (Мушкин А.Ю. с соавт., 1998, 1999). Относительную величину стеноза дурального мешка (рис. 5.1) оценивали по данным миело(томо)графии либо контрастной томографии, а относительную величину стеноза позвоночного канала (рис. 5.2) - по данным КТ, поперечных или среднесагиттальных срезов МРТ, по эхоспондилограммам и боковым рентгено(томо)граммам позвоночника. Относительная величина стеноза определялась по формуле

         К = (а-b)/а х 100%,

         где а - сагиттальный размер субарахноидального пространства (позвоночного канала) в нейтральной зоне, b - сагиттальный размер субарахноидального пространства (позвоночного канала) на уровне максимальной компрессии. При локализации стеноза на уровне физиологического поясничного утолщения (ТХ-ТХII) нормальный размер позвоночного канала (дурального мешка) определяется как средний между верхней и нижней нейтральными зонами. Являясь относительными величинами, выраженными в процентах, эти показатели могут использоваться для сравнительной оценки разных по этиологии патологических состояний, в том числе - в разных возрастных группах. Несмотря на их кажущуюся однотипность и параллельность изменений, оба показателя не подменяют друг друга. Так, при туберкулезном спондилите возможно сочетание стеноза субарахноидального пространства с нормальным или даже расширенным размером позвоночного канала. В то же время, для врожденных деформаций позвоночника характерен истинный стеноз позвоночного канала. В ряде случаев этот признак играет решающую роль при дифференциации врожденного порока позвонков, сочетающегося с патологией позвоночного канала, от последствий перенесенного воспалительного процесса.















           Рис. 5. Определение величины относительного стеноза дурального мешка (1) и позвоночного канала (2)

         Изучение клинических особенностей заболеваний, сопровождающихся медленно развивающейся компрессий позвоночного канала и спинного мозга (врожденных кифозов, туберкулезных спондилитов грудного и грудопоясничного отделов позвоночника), позволило выявить клинически значимую относительную величину центрального стеноза дурального мешка (или позвоночного канала), при которой у подавляющего большинства пациентов развиваются неврологические нарушения - парезы и параличи. Эмпирически установлено, что эта величина составляет 40-45%.

         При остро развившейся компрессии, что обычно бывает при травмах позвоночника и грыжах дисков, резервные возможности спинного мозга значительно более ограничены, а неврологические нарушения развиваются при значительно меньших значениях стенозов.
Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника

Спасибо, что Вы с нами!
Добро пожаловать на информационно-образовательный сайт для нейрохирургов!