Яндекс.Метрика
         Частота ЭДГ: 1% от всех госпитализаций, пострадавших с ЧМТ (что составляет почти половину от пострадавших с острыми СДГ). Соотношение мужчины: женщины = 4:1. Обычно наблюдаются у молодых людей и редко встречаются в возрасте <2 лет или >60 лет (возможно потому, что в этих возрастных группах ТМО крепче фиксирована к внутренней костной пластинке).

         Общепринято, что причиной ЭДГ является повреждение средней оболочечной артерии в месте ее выхода из костной борозды в области птериона при переломе черепа в теменно-височной области. Возникающее при этом артериальное кровотечение приводит к отслойке ТМО от внутренней костной пластинки. Другим возможным вариантом является первоначальная отслойка ТМО с последующим кровоизлиянием в образовавшуюся полость.

         Источник кровотечения: в 85% случаев -  артериальное кровотечение (для ЭДГ СЧЯ наиболее частым источником является средняя оболочечная артерия). Большинство остальных случаев приходятся на кровотечение из средней оболочечной вены или дурального синуса.

         70% ЭДГ располагаются латерально от полушария ГМ с эпицентром в области птериона. Остальные - в лобной или затылочной областях или в ЗЧЯ (в среднем на каждую из этих локализаций приходится по 5-10% случаев).


         Клинические проявления ЭДГ

         Классическая картина («как в учебнике») (встречается <10-27% случаев):

                  • кратковременная УС сразу после травмы
                  • за ней следует «светлый промежуток» продолжительностью в несколько часов
                  • затем возникают нарушения сознания, контралатеральный гемипарез, ипсилатеральное расширение зрачка

         Если не будет оказана помощь, могут развиться децеребрационная ригидность, повышение давления, нарушения дыхания, которые приводут к смерти пациента.

         Ухудшение обычно наступает в течение нескольких часов, но иногда это может быть несколько дней или в редких случаях даже недель («светлый промежуток» может быть более продолжительным при венозном кровотечении).

         Другие клинические проявления: головная боль, рвота, припадок (может быть односторонним), гемигиперрефлексия + симптом Бабинского на этой же стороне, повышение давления ЦСЖ (ЛП проводится крайне редко). Брадикардия обычно является поздним симптомом. У детей при падении Htc на 10% с момента поступления в стационар следует заподозрить ЭДГ.

         Гемипарез не всегда наблюдается на стороне, противоположной расположению ЭДГ. При смещении объемным образованием ствола ГМ может произойти прижатие противоположной ножки мозга к краю вырезки мозжечкового намета. Гемипарез, возникающий при этом, будет на стороне гематомы (ипсилатерально) (т.н. феномен Керногана), ложный локализущий симптом.

         У 60% пострадавших наблюдается расширение зрачка, причем в 85% случаев это происходит на стороне гематомы.

         В 60% случаев не наблюдается первичной УС. Предостережение: «светлый промежуток» может наблюдаться и при других состояниях (напр., при СДГ).

         ДД: включает посттравматический синдром Денни-Брауна, при котором при отсутствии ВЧГ или внутричерепного объемного процесса после «светлого промежутка» наступали брадикардия с короткими приступами беспокойства и рвоты. При этом синдроме у детей могут быть головная боль, сонливость и спутанность. Теоретическое объяснение: форма вагусного синкопального состояния, однако ее необходимо отличать от ЭДГ.


         Диагностика

         Обзорные краниограммы

         В 40% случаев перелом при ЭДГ не обнаруживается. В этих случаях возраст пострадавших почти всегда был <30 лет.

         КТ при ЭДГ

          «Классическая» картина встречается в 84%: образование двояковыпуклой (линзовидной) формы повышенной плотности, прилежащее к внутренней поверхности кости. В 11% случаев сторона, прилежащая к черепу является выпуклой, а к мозгу - плоской; в 5% случаев гематома имеет серповидную форму (напоминая СДГ). Обычно ЭДГ имеет равномерную плотность, четко очерченные края на многочисленных срезах, высокую степень затухания (неразведенная кровь), прилежит к внутренней костной пластинке и ограничена небольшим участком свода черепа. Масс-эффект наблюдается часто. Иногда ЭДГ может быть изоденсной с мозгом и не видна до тех пор, пока не введено в/в контрастное вещество.


         Летальность при ЭДГ

         Общая: 20-55% (в более старых сериях приводится большая летальность). При оптимальной диагностике и оказании помощи в течение нескольких часов летальность оценивается в 5-10% (12% в недавней серии с использованием КТ). При отсутствии «светлого промежутка» летальность в два раза больше, чем если он имеет место. Прогноз хуже, если уже до операции имеются двусторонний симптом Бабинского или децеребрационная ригидность. Смерть обычно наступает от остановки дыхания от вклинения крючка, вызывающего сдавление среднего мозга.

         У 20% пациентов с ЭДГ на КТ на операции или аутопсии находят и острую СДГ. Летальность при наличии обоих гематом выше: 25-90%.


         Лечение ЭДГ

         Консервативное лечение

         При КТ можно обнаружить маленькие ЭДГ, которые можно не оперировать, а наблюдать. Однако, в большинстве случаев, при ЭДГ требуется хирургическое вмешательство.

         Консервативное лечение возможно в следующих ситуациях:

         небольшая (мах толщина < 1 см) подострая или хроническая ЭДГ, вызывающая минимальную неврологическую симптоматику (напр., легкую сонливость, головную боль) при отсутствии признаков вклинения. Несмотря на сообщения о консервативном лечении ЭДГ ЗЧЯ, учитывая их большую опасность, в основном рекомендуется хирургическое лечение.

         В 50% случаев на 5-16 сутки наблюдается небольшое временное увеличение гематомы, и тогда в некоторых случаях (при появлении признаков вклинения) возникают показания к экстренной краниотомии.


         Хирургическое лечение

         Удаление ЭДГ производят в условиях операционной, за исключением ситуации, когда вклинение возникает непосредственно в приемном отделении.

         Показания для хирургического вмешательства

                  1. любая симптоматическая ЭДГ
                  2. острая бессимптомная ЭДГ > 1 см толщиной (при измерении в самом широком месте), т.к. гематомы большей толщины рассасываются очень плохо
                  3. ЭДГ у детей представляют большую угрозу, чем у взрослых, поскольку у них меньше свободного пространства в черепе. У детей порог для хирургического лечения очень низкий


         Цели хирургического вмешательства

                  1. удаление сгустка: при этом снижается ВЧД и ликвидируется масс-эффект; {кровь обычно представлена плотным толстым сгустком, поэтому необходим доступ почти ко всей поверхности гематомы}
                  2. гемостаз: коагулируйте кровоточащие ткани (вена и артерии ТМО), замажьте воском кровоточащие участки диплоэ (место выхода средней оболочечной артерии).  {Для проведения адекватного гемостаза также требуется широкая экспозиция}
                  3. профилактика рецидива: фиксируйте ТМО в центре к костному лоскуту и к краям костного дефекта


         Отсроченная эпидуральная гематома

         Определение: ЭДГ, отсутствующая на первичной КТ, но имеющаяся при повторной КТ. В нескольких сериях такие гематомы составили 9-10% от всех ЭДГ.

         Теоретические факторы риска формирования отсроченной ЭДГ (NB: многие из этих факторов могут появиться уже после госпитализации пациента с первично отрицательной КТ):
                  1. понижение ВЧД: медикаментозное (напр., осмотический диурез) и/или хирургическое (напр., удаление гематомы на противоположной стороне); в результате снижается тампонирующий эффект
                  2. быстрая коррекция шока (гемодинамический «удар» может вызвать формирования отсроченной ЭДГ)
                  3. коагулопатия

         В редких случаях описано формирование отсроченной ЭДГ при нетяжелой ЧМТ (ШКГ>12). Типичным признаком отсроченной ЭДГ считается наличие перелома черепа.

         Основой для диагностики является высокая степень настороженности. Необходимо избегать чувства ложной уверенности, возникшего в результате первичной негативной КТ. В одной серии неврологическое состояние 6 из 7 пациентов улучшалось или оставалось неизменным, несмотря на увеличение гематомы (но в конце концов у большинства из них оно все-таки ухудшилось). У 1 из 5 пациентов, которым проводился мониторинг ВЧД, не было подъема ВЧД, свидетельствующего о формировании гематомы. ЭДГ может возникнуть после удаления другого внутричерепного образования, как это было у 5 из 7 пациентов в течение 24 ч после удаления другой ЭДГ. У 6 из 7 пациентов в месте формирования отсроченной ЭДГ был известный перелом черепа, но в другом сообщении перелома не было ни у одного из 3 пациентов.


         Эпидуральная гематома (ЭДГ) задней черепной ямки (ЗЧЯ)

         Составляют приблизительно 5% от всех ЭДГ. Более часто встречаются в течение двух первых десятилетий жизни. В 84% случаев имеется перелом затылочной кости. Только у 3% детей с переломами затылочной кости возникает ЭДГ. Источник кровотечения найти обычно не удается, но часто имеются повреждения венозных синусов. Мозжечковые симптомы практически всегда отсутствуют или выражены очень слабо. При наличии симптоматики рекомендуется удаление гематомы. Общая летальность около 26% (при сочетании с интракраниальными повреждениями она выше).
Эпидуральная гематома.

Спасибо, что Вы с нами!
Добро пожаловать на информационно-образовательный сайт для нейрохирургов!