Яндекс.Метрика
         Первоначальное наименование «внутренний геморрагический пахименингит» было предложено Вирховым в 1857 г. Хронические СДГ обычно наблюдаются у пожилых людей (средний возраст - 63 г.). Исключение составляют субдуральные скопления жидкости у новорожденных. Факт травмы головы удается выяснить < 50% (иногда это очень нетяжелая травма). Др. факторы риска: употребление алкоголя, припадки, шунтирование ликворной системы, коагулопатии (включая антикоагулянтную терапию), частые падения (например, у пациентов с гемиплегией после предшествующих инсультов). В 20-25% случаев хронические субдуральные гематомы являются двухсторонними.

         Толщина гематомы увеличивается с возрастом в связи с уменьшением веса мозга и увеличением субдурального пространства.

         В классическом варианте хронические СДГ содержат темную жидкость цвета «машинного масла», которая не свертывается. Если субдуральное скопление состоит из прозрачной жидкости, то оно называется субдуральной гигромой.


         Патофизиология

         Обычно хронические СДГ возникают как острые гематомы. Кровь, попавшая в субдуральное пространство, вызывает воспалительную реакцию. В течение нескольких дней в сгусток проникают фибробласты и формируют мембрану на внутренней (корковой) и наружной (дуральной) поверхности. Затем следует прорастание новообразованных капилляров, ферментный фибринолиз и разжижение кровяного сгустка. Продукты распада фибрина включаются в новые сгустки и подавляют гемостаз. Течение хронической СДГ зависит от соотношения между пропотеванием плазмы и/или возникновением кровотечения из новообразованных сосудов капсулы с одной стороны и реабсорбцией жидкости с другой.


         Клинические проявления

         Возможно течение с min проявлениями в виде головной боли, спутанности, речевых затруднений (например, затруднения в подборе слов или задержка речи, обычно при расположении поражения в доминантном полушарии) или симптомами, напоминающими ТИА. Также возможны кома различной степени, гемиплегия или припадки (фокальные или реже общесудорожные). Диагноз часто является неожиданным до проведения визуализации. Опубликованы клинические шкалы, но широко они не используются.

         Табл. Шкала для хронических субдуральных гематом














                  1. профилактика припадков (рекомендуется некоторыми авторами). Первоначально в/в медленно вводится фенитоин в дозе 17 мг/кг (см. фенитоин (Dilantin)), затем через каждые 8 часов вводят по 100 мг в/в медленно. Если не было приступов, терапию можно прекратить через неделю (или около этого). Если случается поздний приступ с/или без предшествующего приема ПСП, то требуется более длительное лечение. Однако, существует мнение, что частота побочных эффектов ПСП соответствует частоте возникновения приступов и поэтому профилактику припадков проводить не следует
                  2. коагулопатия (и иатрогенная антикоагуляция) должны быть прекращены
                  3. хирургическая эвакуация гематомы показана при:
                           A. симптоматическое поражение (очаговые симптомы, изменения умственного статуса и т.д.)
                           B. при мах толщине более 1 см


         Хирургическое лечение

         Варианты хирургических вмешательств

         Единого мнения о наилучшем способе лечения хронических СДГ нет. Детали хирургических методик (фрезевые отверстия, использование субдурального дренажа и др.)

                  1. наложение двух фрезевых отверстий и промывание через них тепловатым физиологическим раствором до тех пор, пока жидкость не станет чистой
                  2. одно «большое» фрезевое отверстие для промывания и аспирации (см. ниже)
                  3. одно фрезевое отверстие с установкой субдурального дренажа на 24-48 ч (его удаляют, когда количество отделяемого становится незначительным)
                  4. twist drill краниостомия: см.  ниже (обратите внимание, что при использовании тонкого дренажа, установленного в просверленное отверстие, частота повторного скопления жидкости выше, чем при фрезевых отверстиях)
                  5. стандартная краниотомия с иссечением субдуральной мембраны (может понадобиться в случаях многократного возобновления СДГ после применения выше описанных процедур, возможно из-за просачивания через субдуральную мембрану). Остается безопасным и полноправным методом. Ни в коем случае не следует пытаться удалять внутренний листок капсулы, приращенный к поверхности мозга.

         Методики, которые обеспечивают длительный дренаж и способствуют уменьшению остаточной жидкости и предотвращают ее повторное накопление:

                  1. использование субдурального дренажа
                  2. большое фрезевое отверстие под височной мышцей
                  3. в первые 24-48 ч после операции назначают ПР, голова пациента в постели должна находиться в горизонтальном положении (возможна 1 подушка), умеренную гипергидратацию, что может привести к увеличению объема мозга и выдавливанию остаточной субдуральной жидкости (при использовании субдурального дренажа еще 24-48 ч после его удаления)
                  4. если мозг плохо расправляется, иногда рекомендуют длительное эндолюмбальное введение жидкости, однако при этом возможны осложнения


         Twist drill краниостомия при хронических СДГ

         Считается, что при этом методе происходит более медленная декомпрессия мозга и удается избежать резких колебаний давления, что бывает при использовании других методов и может приводить к осложнениям (например, паренхиматозное кровоизлияние). Это вмешательство можно осуществить под местной анестезией непосредственно у постели больного.

         Производят разрез кожи 0,5 см в проекции края гематомы, затем под углом в 45 градусов к поверхности черепа делают отверстие тонким сверлом в направлении длинной оси гематомы. Если сверло не прошло через ТМО, то ее прокалывают спинальной иглой 18 Ga. В субдуральное пространство устанавливают вентрикулярный катетер, который подсоединяют к мешку из комплекта для стандартной вентрикулостомии, который вешают на 20 см ниже краниостомического отверстия. Пациент должен соблюдать ПР. Адекватность дренажа оценивают по повторным КТ. Дренаж удаляют после того, как эвакуировано по крайней мере 20% жидкости и при улучшении состояния пациента, что может произойти в сроки от 1 до 7 д (в среднем 2,1 д). Иногда в систему добавляют клапан низкого давления, чтобы избежать заброса жидкости или воздуха.


         Фрезевые отверстия при хронической СДГ

         Во избежании повторного образования СДГ не следует делать маленькие фрезевые отверстия (если не используется субдуральный дренаж). В подвисочной области делают большое, диаметром >2,5 см. отверстие (рекомендуется его точно измерить). С помощью биполярной коагуляции сморщивают края ТМО и наружного листка капсулы гематомы до границ костного отверстия (не следует пытаться разделить эти слои, т.к. это может привести к кровотечению). Это обеспечивает постоянный отток жидкости, которая резорбируется височной мышцей. Отверстие можно прикрыть кусочком Gelfoam, чтобы предотвратить просачивание свежей крови в трепанационное отверстие.


         Субдуральный дренаж

         Для субдурального дренажа рекомендуется закрытая дренажная система. При использовании вентрикулярного катетера могут возникнуть трудности, т.к. отверстия у него небольшие и расположены на кончике (сделаны так для того, чтобы они не блокировались хориоидальным сплетением при обычном использовании катетера для шунтирования ЦСЖ), особенно при густом содержимом гематомы (но положительным моментом является то, что медленный дренаж является целью этого метода). Дренажный мешок устанавливают на 50-80 см ниже уровня головы. Другим вариантом является использование дренажной системы Джексона-Пратта Pratt с небольшим разрежением, которое обеспечивает хороший отток и имеет односторонний клапан.

         После операции больной должен находиться в горизонтальном положении (см. выше). С профилактической целью можно назначить антибиотики на 24-48 ч после удаления дренажа, за это время больного постепенно переводят в возвышенное положение. Для того, чтобы иметь сравнительную информацию на случай ухудшения состояния, следует произвести КТ перед удалением дренажа (или вскоре после его удаления).


         Исходы
         Клиническое улучшение наблюдается, если субдуральное давление снижается практически до нуля, что обычно происходит при удалении около 20% жидкости.

         У пациентов с высоким давлением субдуральной жидкости происходит более быстрое расправление мозга и клиническое улучшение, чем у пациентов с низким давлением.

         После лечения часто наблюдаются остаточные субдуральные скопления жидкости, но для клинического улучшения не требуется полного исчезновения жидкости на КТ. На КТ на 10-е сутки после операции жидкость сохраняется в 78% случаев и в 15% случаев на 40-е сутки. Для полного ее исчезновения может потребоваться до 6 месяцев. Рекомендации: не следует удалять остаточное скопление жидкости, определяемое на КТ (особенно до 20 суток после операции), если только не наблюдается его увеличения на КТ или если состояние пациента не улучшается или, наоборот, ухудшается.

         Успешные результаты наблюдались у 76% из 114 пациентов, которым была сделана однократная twist drill краниостомия с установкой субдурального вентрикулярного катетера, и у 90% при одно-двукратной процедуре. Эти данные несколько лучше, чем при twist drill краниостомии без установки дренажа (только с аспирацией).


         Осложнения хирургического лечения

         Хотя сами хронические СДГ часто являются практически бессимптомными, при их лечении возможны очень серьезные осложнения:

                  1. припадки (в частности не купирующийся эпилептический статус)
                  2. внутримозговое кровоизлияние: наблюдается в 0,7-5% случаев. Является крайне опасным у этих больных: 1/3 таких пациентов умирает и 1/3 остается тяжелыми инвалидами
                  3. неспособность мозга расправиться и/или повторное накопление жидкости в субдуральном пространстве
                  4. напряженная пневмоцефалия
                  5. субдуральная эмпиема: может наблюдаться и у неоперированных больных

         У 60% пациентов старше 75 лет (но ни у одного из пациентов < 75 лет) быстрая декомпрессия сопровождалась гиперемией коры непосредственно в области гематомы, что могло быть причиной таких осложнений, как ВМГ или припадки.  Все осложнения чаще наблюдались у пожилых и ослабленных пациентов.

         Общая летальность при хирургическом лечении хронических СДГ составила 0-8%. В серии наблюдений из 104 пациентов, которым производилась краниостомия, летальность была 4%. Все погибшие были старше 60 лет, а летальность была связана с сопутствующими заболеваниями.  В другой большой персональной на серии наблюдений летальность была 0,5%. Ухудшение неврологического статуса после дренирования было зафиксировано в 4% случаев.


         Спонтанная субдуральная гематома

         Иногда встречаются пациенты с жалобами на сильную головную боль и с такими симптомами как тошнота, припадки, очаговые нарушения, включая ипсилатеральный гемипарез и т.д. (но бывает, что и без них), у которых при отсутствии каких-либо указаний на травму на КТ или МРТ обнаруживается СДГ (острая, подострая или хроническая). Симптоматика часто возникает внезапно.


         Факторы риска

         Факторы риска, указанные в обзоре 21 случая, обнаруженных в литературе:

                  • повышенное АД: было в 7 случаях
                  • сосудистые аномалии: АВМ, АА
                  • опухоли
                  • инфекции: включая менингит, ТБ
                  • алкоголизм
                  • гиповитаминоз: особенно дефицит витамина С
                  • коагулопатии: включая иатрогенные (противосвертывающая терапия)
                  • внешне малозначимые воздействия (напр., переразгибание) или повреждения в результате непрямой травмы головы (напр., хлыстовые повреждения)


         Этиология

         Источник кровотечения был установлен в 14 из 21 случаев. Во всех случаях это была артерия, обычно одна из ветвей СМА в области Сильвиевой щели. По одной из гипотез повреждение сосуда при минимальном травматическом воздействии происходит в месте арахноидальных спаек, образовавшихся в результате предшествующего воспалительного процесса.


         Лечение

         Хирургическое удаление является методом выбора. При подострой или хронической СДГ достаточным может быть удаление через фрезевые отверстия.
Хроническая субдуральная гематома

Спасибо, что Вы с нами!
Добро пожаловать на информационно-образовательный сайт для нейрохирургов!