Яндекс.Метрика
         История применения спинальной эндоскопии.

         Развитие медицинской науки, новые тенденции ранней реабилитации пациентов, ускорение темпов социальной активности населения определяют развитие минимально-инвазивных медицинских технологий во всех областях хирургии. Спинальная нейрохирургия, являясь все более молодой (с точки зрения возрастного состава пациентов) и одной из наиболее динамично развивающейся хирургических специальностей, предполагает использование наименее травматичных способов оперативных вмешательств, предполагающих минимизацию сроков госпитализации пациентов или перевода больных на амбулаторный режим. Минимально инвазивные технологии позволяют:

                  - уменьшить время оперативного вмешательства и частоту развития послеоперационных осложнений;
                  - минимизировать травму мягких тканей и количество обезболивающих препаратов после операции;
                  - сократить время пребывания пациента в стационаре и сроки нетрудоспособности.

         Суммируя вышесказанное: минимально-инвазивная хирургия позволяет улучшить результаты хирургического лечения пациентов и уменьшить затраты на лечение.

         С момента своего возникновения - спинальные операции имели тенденцию к минимизации хирургического доступа. Однако удовлетворенность древних нейрохирургов своими вмешательствами вызывает сомнение, так как последствия проведенных операций на позвоночнике обнаружены у Египетских мумий, датированных 2900 годом до н.э. и в последствие описанные в папирусах 1550 г. до н.э. Поражает безусловное понимание основных функций позвоночника, описанных древними египтянами как символическая характеристика достоинств бога Осириса: стабильность, прочность и долговечность. И поныне эти характеристики остаются основополагающими при описании анатомо-физиологических особенностей позвоночного столба, тогда как потеря этих качеств ведет к заболеваниям и потере функциональности.

         Несмотря на общепринятое первенство Гиппократа, как отца спинальной хирургии, впервые сформулировавшего принципы оперативного доступа и последующей иммобилизации позвоночника, первое описание вмешательства на позвоночнике принадлежит доктору Paulus из Aegina датированное XVII в. Данное описание вполне отвечает требованиям минимальной инвазивности и подчеркивает необходимость предохранения опорных структур здоровой стороны позвоночного столба при резекции костно-хрящевых новообразований. С тех пор, разнообразные хирургические доступы к позвоночнику были разработаны, усовершенствованы и внедрены в повседневную практику.

























                                                  Рис. 1. Вытяжение позвоночника в Древнем Китае.


         Вообще, слово «эндоскопия» произошло от греческого слова scopien - видение и endo - внутри. Примитивная форма эндоскопии существовала у древних римлян, которые использовали специальное зеркало для того, чтобы заглянуть внутрь человеческого тела (Smythe WR, 1993). Абу Эль Казим из Кордобы в 10 веке нашей эры писал об использовании зеркал для освещения темных полостей тела, преломляя свет в них. Свое начало медицинская эндоскопия берет в 1806 году, когда Филипп Бозини из Франкфурта-на-Майне, Германии, разработал прибор, названный Leichtleiter (световой передатчик) (Bozzini PD, 1806; Bush RB, 1974). Это изобретение расценивается как первый эндоскопический инструмент. Он состоял из тонкой канюли, через которую свет от пламени свечи проецировался внутрь органов и полостей организма (прямая кишка, мочеиспускательный канал, влагалище или мочевой пузырь) с целью изучения внутренней анатомии. Существенным недостатком этого прибора было отсутствие оптической увеличивающей системы. Leichtleiter не был принят докторами в связи с неадекватной видимостью и болезненностью процедуры установки канюли. Работа Bozzini была запрещена Венской Хирургической Академией в связи с «небезопасной любопытностью» (Bush RB, 1974). За первое столетие развития эндоскопии, приборы визуализации в основном использовались для осмотра анатомических полостей через физиологические отверстия (прямая кишка, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, ротовая полость, пищевод и влагалище). Цистоскоп был первым прибором, разработанным принципиально для лечебных целей.

          «Отцом эндоскопии» по праву считается Desormeaux. В 1853 году он впервые представил эндоскоп, в котором использовались линзы для фокусировки и направления света, и в целях улучшения видимости. В 1868 году Bevan впервые использовал эзофагоскоп для удаления инородных тел и определения стриктур пищевода (Smythe WR, 1993). Два года спустя Kussmaul впервые произвел эзофагогастроскопию, его пациентом был профессиональный шпаго-глотатель. (Smythe WR, 1993). В 1879 году был разработан первый цистоскоп урологом из Берлина Nitze, оптиком из Берлина Beneche и Leiter из Вены, специалиста по производству инструментов. Инструмент имел пустую середину и наружным диаметром 7мм. В этом инструменте существовал инструментальный канал, источник освещения и оптическая система линз, через которую свет направлялся от внешнего источника освещения через цистоскоп. Источником света служила нагретая платиновая проволока. Таким образом, произошел значительный скачок в развитии эндоскопии. В 1887 году цистоскоп был усовершенствован - добавлена миниатюрная лампочка на дистальном конце. Первый сгибающийся эндоскоп был разработан Kelling в 1929 году. Он имел 45-градусный угол обзора, вращающуюся линзу на 360 градусов и рабочий канал. Инструмент мог изгибаться на 135 градусов. Тем не менее, оптика была очень слабой и качество изображения сильно страдало.

         В начале 1900ых годов эндоскоп был представлен для диагностического и терапевтического внутриполостного использования, при исследовании внутренних органов через небольшие разрезы и для лечения различных заболеваний. В первое десятилетие 20 века были разработаны три новые эндоскопические технологии: вентроскопия, лапароскопия, торакоскопия. К 1901 году Отт из Петербурга (Россия) использовал цистоскоп для осмотра внутренних органов посредством кульдотомии. Эта техника получила широкое признание в медицинской общественности того времени. В 1902 году Kelling произвел первую экспериментальную лапароскопию на собаках (Kelling G, 1902) Постепенно на протяжении 14 лет он набирал опыт лапароскопии у людей. Kelling был первым, кто использовал инсуфляцию для проведения лапароскопии и трокары для внедрения эндоскопа в брюшную полость. Он назвал этот метод Koelioskopie, слово, произошедшее от celioscopy.

         Первая лапароскопическая и торакоскопическая процедура на человеке произведена Jacobeus, профессором полостной хирургии в Стокгольме, Швеции. Он перенял технику у Kelling. В 1910 году Jacobeus опубликовал свой опыт в лечении асцитов с использованием лапароскопии (Jacobeus HC, 1910, 1921): Из 115 случаев, только один пациент пострадал от осложнений (кровотечение), приведших к переводу операции в открытую лапаротомию. В 1920 году Jacobeus предложил метод торакоскопии к широкой практике в целях диагностики и лечения легочной формы туберкулеза. (Jacobeus HC, 1910, 1921). Он популяризировал технику торакоскопии, как амбулаторную, выполняемую под местной анестезией. Эндоскоп помещался в межреберный промежуток. Освещение и коагуляция производились при помощи нагретой платиновой петли, вставляемой через дополнительный разрез. Эндоскопическая процедура производилась с целью удаления туберкулезных плевральных спаек (интраплевральный пневмолизис). Эта методика стала основополагающим терапевтическим инструментом лечения туберкулеза с 1920 по 1950 годы. После внедрения более эффективных лекарственных средств в лечение туберкулеза, интраплевральный пневмолизис больше не использовался. Интерес к торакоскопии угас и на протяжении 50ых годов 20 века этот метод использовался крайне редко. Исключение составляли случаи дифференциального диагноза плевритов и травмы легкого, а также дренирование гемотораксов и лечение эмпием плевры. На протяжении 60ых, 70ых и 80ых годов, торакоскопия практически полностью заменена открытой хирургией, торакотомией.

         Возврат к клиническому применению торакоскопии в 90ых годах 20 века был вызван взрывообразным внедрением эндоскопических техник в другие медицинские и хирургические специальности (см. Рис.2).




















         Рис. 2. Развитие клинического применения торакоскопических операций (По Dickman C., Rosenthal D.)

         Следует отметить существенные улучшения в оптической системе линз у новых эндоскопов, внедрение фиброволоконной осветительной системы, а также упрощение манипуляций, наряду с возможностью вращения эндоскопа (гибкие, вращающиеся эндоскопы). Основными областями применения эндоскопов стала абдоминальная хирургия (эзофагогастродуоденоскопия, ректоскопия, колоноскопия), ЛОР-хирургия, торакальная хирургия (бронхоскопия, мидиастиноскопия) и урология (цистоскопия).

         До 70ых годов использование эндоскопии было весьма осложнено тем, что эндоскопист должен был смотреть в объектив эндоскопа. Близость лица создавало трудности в обеспечении стерильности операционной раны во время манипуляции, и было основной причиной отказа от эндоскопии большинства специалистов. Этот отрицательный момент не имел значения в бронхоскопии, цистоскопии, ларингоскопии, колоноскопии и эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, где стерильность операционного поля не важна, так как в открытой хирургии.

         В 1975 году Hijikata с коллегами впервые применил артроскопическую технику для удаления латеральной грыжи межпозвонкового диска на поясничном уровне. Используя 5-мм канюлю ему удалось удалить дегенерированные массы межпозвонкового диска, используя конхотомы. Позднее стали использоваться канюли меньшего диаметра, а характер удаления пульпозного ядра приобрел автоматизированный характер (с применением специальных боров, шейверов). Показаниями к подобным вмешательствам ранее и до настоящего времени служат несеквестрированные грыжи диска, размер которых не превышает 50% диаметра позвоночного канала, а патофизиологическая эффективность этих операции базируется на гипотезе уменьшения выбухания фиброзного кольца в позвоночный канал и снижения компрессии корешка.

         Пальма первенства повсеместного применения оптических увеличивающих систем в хирургии по праву принадлежит специалистам микрохирургам. В 1988 году L.Rodgers произвел сравнительный анализ результатов хирургического лечения у двух групп пациентов. Пациентам из первой группы производилась дискэктомия с применением увеличивающей оптики, а во второй группе без таковой. Пациенты в первой группе были также разделены по радикальности удаления грыжи диска - в одном случае удалялся полностью диск, а в другом только лишь его выпавший фрагмент. По полученным результатам стало ясно, что при нерадикальном удалении грыжи диска рецидив возник в 21% случаев, у остальных пациентов первой группы рецидивов не наблюдалось. Во второй группе был лишь один рецидив. Разницы по степени регресса болевого корешкового синдрома в обоих группах выявлено не было (Rodgers L.A., 1988). На сегодняшний день метод микрохирургической дискэктомии по праву является «золотым стандартом» в хирургическом лечении грыж межпозвонковых дисков. На заре современной эры в развитии эндоскопии, этот метод является методом сравнения и тем методом, к эффективности которого стремятся все хирурги, начиная использование эндоскопической техники.

         Параллельно развитию микрохирургической техники шло развитие эндоскопической, так называемая «современная эра развития эндоскопии».

         Современная эра хирургической эндоскопии началась с внедрения техник видеоассистенции в 70ые годы и в начале 80ых годов. Внедрение видеотехники в эндоскопию привело к разработке эндоскопических процедур в стерильных условиях, а также ускорило развитие обучающего процесса эндоскопическим процедурам посредством видеозаписей и фотографий. В связи с таким бурным развитием и внедрением эндоскопических технологий в полостную хирургию, стала вновь торакоскопия. Разработка новых диссекционных инструментов и развитие видеотехники общими хирургами привело к развитию торакоскопии с видеоассистенцией кардиохирургами в 1990 году. В начале своего второго рождения торакоскопия использовалась только лишь для биопсии патологии латеральных отделов легких, чтобы перевязать верхушечную культю легкого или для лечения заболеваний плевры. (дренирование эмпием, гемоторакса, склеротерапия). В сравнении с открытой торакотомией у этой методики имелись клинические положительные стороны: значительное уменьшение послеоперационного болевого синдрома, быстрейшее восстановление трудоспособности, меньшая длительность пребывание в стационарах, меньшее ограничение экскурсии грудной клетки после операции (Hazelrigg SR,1991; Landreneau RJ, 1993; Person PF, 1993; Regan JJ, 1994).

         В начале 90ых годов торакоскопия для лечения спинальной патологии была разработана независимо друг от друга 2мя группами авторов Curtis Dickman & Daniel Rosenthal в Германии (Rosenthal D, 1994, 2004) и Michael Mack, John Regan в США. Изначально данная методика использовалась для биопсии позвонка, для переднего исправления сколиотической или кифотической деформаций и для осуществления трансторакальных микрохирургических дискэктомий (Horowitz MB, 1994; Mack MJ, 1993; Rosenthal D, 2004). Спектр оперативных вмешательств при спинальной торакоскопии был расширен за счет корпорэктомии, реконструкций позвонков, внутренней фиксации и резекций спинальных и параспинальных опухолей (Dickman CA, 1996; McAfee PC, 1995; Rosenthal D, 1996). Для большого спектра операций, выполняемых при помощи торакотомии, спинальная торакоскопия стала методом выбора и на сегодняшний день заняла достойное место в спинальной хирургии, постоянно развиваясь и усовершенствуясь.

         Первые публикации по эндоскопической спинальной хирургии дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника появились в 1984 году B. Hausman и R. Forst (Hausmann B, 1984). Авторы утверждали, что новый метод микроэндоскопической дискэктомии является отличным симбиозом эндоскопической и микрохирургической технологий, и дает возможность удаления грыж межпозвонковых дисков пациентам любого возраста (Hausmann B, 1984). Позднее их опыт усовершенствуют K. Foley и M. Smith (Foley K.T., 1997) а также, основатель американской школы минимально-инвазивной спинальной хирургии P.Kambin (Kambin P, 1996, 1997). Kambin, соглашаясь с мнением Macnab (Macnab I, 1977), отмечает, что эндоскопическая методика, несмотря на техническую сложность, не вызывает денервации параспинальных мышц в послеоперационном периоде и, как следствие, способствует уменьшению госпитального периода и частоты послеоперационных осложнений.

         В 1993 году H.Mayer и M.Brock комбинируют метод S.Hijikata и используют эндоскопическую технику для удаления грыж межпозвонковых дисков (Mayer H, 1993). По их данным полный регресс корешкового болевого синдрома достигнут у 16 из 20 пациентов, исчезновение поясничных болей у 9 из 19 и восстановление чувствительности у 12 из 13. Исследователи пришли к выводу, что новая методика может стать хорошей альтернативой микрохирургической дискэктомии. Исследователи H. Mathews в 1996 году, P. Kambin с соавторами в 1997 году и M. Savitz в 1991-1993 годах пришли к единому мнению, что лечению методом эндоскопической дискэктомии не могут быть подвергнуты пациенты с выраженными двигательными расстройствами, быстро нарастающими неврологическими симптомами, компрессией корешков конского хвоста спинного мозга и соответствующей клиникой нарушения функций тазовых органов. А также, с наличием сегментарной нестабильности на этом уровне, и при наличии данных, свидетельствующих о проведенной ранее операции на этом уровне (Mathews H.H., 1997; Savitz M.H., 1991, 1993).

         Революционным в спинальной эндоскопии, наряду с внедрением торакоскопических операций хирургами Розенталем и Дикманом, явилась разработка операционной вставки дл проведения эндоскопических поясничных микродискэктомий французским нейрохирургом J. Destandau в 1993 году. Эндоскопический метод, предложенный Дестандо представляет собой, по сути, модификацию стандартного заднего интраламинарного доступа с использованием специально разработанного набора эндоскопических инструментов. Внедрение данной эндоскопической технологии имеет ряд принципиальных преимуществ по сравнению с ранее использовавшимися методиками. (Рис.3)


















           Рис. 3. Общий вид операционной вставки, разработанной J. Destandau в 1993 г., для эндоскопических
    микродискэктомий на поясничном уровне (слева). Операционная вставка в ране с установленным эндоскопом
                                                                                    (справа)


         Во-первых, разработанная операционная вставка создает рабочее воздушное пространство, - обязательное и необходимое для любого эндоскопического вмешательства. Преимуществом новой вставки являлось создание пространства механически, а не при помощи введения жидкости под давлением, что могло представлять опасность при наличии нервных образований в области доступа. Во-вторых, новая операционная вставка создает треугольную рабочую зону, тем самым позволяет концу инструмента всегда находиться в зоне видимости эндоскопа. Прототипы этого набора инструментов использовались J.Destandau вплоть до 1998 года, когда впервые фирма Karl Storz выпустила этот набор в широкое использование (Destandau J., 1999, 2000, 2001).

         Дальнейшее развитие эндоскопических технологий для удаления грыж поясничного отдела позвоночника шло по пути внедрения различных портов (трубок различного диаметра с фиксацией эндоскопа и других инструментов на стенке), что позволяет неограниченно манипулировать в полости раны и в настоящее время является основным способом эндоскопических микродискэктомий на поясничном уровне

         Несмотря на то, что на современном этапе стандартным методом лечения грыж межпозвонковых дисков является микрохирургическая дискэктомия, во всем мире активно разрабатываются и внедряются эндоскопические методы лечения данной патологии, по своей эффективности не уступающие микрохирургическому методу, и, в то же время, имеющие ряд преимуществ перед ним. Благодаря усовершенствованию технологии эндоскопии, улучшению обработки изображения, развитию оптики, системы освещения и видеосистем, современные наборы эндоскопических инструментов дают возможность широкого обзора операционной раны, что позволяет производить адекватную микрохирургическую диссекцию тканей через минимальные кожные разрезы с минимальной травмой мягких тканей.


         Преимущества эндоскопической техники
         Последние десятилетия резко возрос интерес нейрохирургов к минимально-инвазивным вмешательствам на позвоночнике. Подобные стремления обусловлены, прежде всего, желанием уменьшить операционную травму: минимизировать послеоперационные боли, сроки госпитализации и нетрудоспособности пациента, и, таким образом, расходы на хирургическое лечение. По данным многолетнего исследования внедрения новых медицинских технологий Российской Академии Медицинских Наук, частота использования нейроэндоскопии при грыжах межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника увеличилась с 20% в 2001 году до 90% в 2008.

         Наряду со спецификой хирургической техники (необходимость манипулирования инструментами в отсутствии прямого видения), достигается максимальная степень предохранения тканей по мере доступа к зоне интереса, что во всех случаях делает данный метод наиболее привлекательным.

         В настоящее время разработана технология применения эндоскопической техники при операциях на всех отделах позвоночника. Необходимо отметить, что для каждого уровня позвоночного столба существует совершенно особая хирургическая техника и, в ряде случаев, специально разработанный для конкретного уровня инструментарий. Также, особого внимания заслуживает переход от оперативных вмешательств исключительно ориентированных на дегенеративные поражения позвоночника к операциям, выполняемым при новообразованиях и объемных поражениях позвонков различных уровней.

         Основными преимуществами спинальной эндоскопии по сравнению с микрохирургической техникой является:

                  - меньший размер кожного разреза и подлежащих тканей;
                  - минимальная кровопотеря;
                  - ранний возврат к обычной жизни и работе;
                  - преимущества доступа в отношении тучных пациентов;
                  -местная или регионарная анестезия с общей седацией может применяться в качестве наркоза;
                  - уменьшение послеоперационных болей;
                  - возможность проведения операции в амбулаторном режиме.

         Эндоскопические вмешательства на шейном и поясничном отделах позвоночника предполагают применение дилятаторов (операционных вставок, портов) для формирования доступа через мягкие ткани (кожу, подкожный жир, мышцы и фасции) к зоне интереса, вместо традиционных разрезов, что минимизирует операционную травму.

         Наряду с особенностями хирургического доступа, существенным отличием является 2-х мерное изображение при применении стандартной эндоскопии в отличие от 3-х мерного при проведении микрохирургического вмешательства. При этом, угловая (45˚ и 30˚) оптика при эндоскопическом вмешательстве наряду с эффектом «глаз внутри» («eye inside») позволяет визуализировать объект хирургии практически вплотную и со всех сторон, что недоступно применением микроскопии (возможно только прямое видение) даже со значительным увеличением (Рис.4).

















         Рис. 4. Визуальное сравнение методов эндоскопической портальной (слева) и микрохирургической портальной (справа) поясничной дискэктомии

         Уменьшение травматизации тканей при эндоскопическом доступе предполагает некоторое ухудшение качества изображения. Однако, принципиальным является отсутствие необходимости формирования так называемого «угла атаки», то есть определенного сектора обзора свободного от мягки тканей и костных образований, формируемого при микрохирургическом доступе, так как устройство визуализации находится в глубине раны.

         Эндоскопические вмешательства в большинстве случаев предполагают использование интраоперационной флюроскопии в 2-х проекциях для уточнения позиции рабочей вставки. При операциях на шейном отделе позвоночника, степень декомпрессии дурального мешка при передней ункофораминотомии преимущественно определяется путем флюроскопии. Использование лазера, радиочастотного деструктора и других устройств при эндоскопических операциях диктуется необходимостью уменьшения объема патологической ткани (преимущественно межпозвонкового диска) при невозможности его механического удаления.
Общие вопросы эндоскопической спинальной нейрохирургии
•   1   2   •

Спасибо, что Вы с нами!
Добро пожаловать на информационно-образовательный сайт для нейрохирургов!