Яндекс.Метрика
                           Эпидемиология

         Чаще аневризмы встречаются у женщин. Между локализацией аневризм, возрастом и полом пациентов существуют некоторые закономерности. Отмечено, что у детей соотношение аневризм у мальчиков и девочек равно 3:2, у людей молодого возраста - 1:1, а у взрослых аневризмы реже наблюдаются у мужчин, чем у женщин, и соотношение равно 2:3. У женщин аневризмы (разорвавшиеся и без разрыва) чаще встречаются в области супраклиноидной части ВСА (66 и 40% соответственно). У мужчин среди разорвавшихся аневризм чаще бывает аневризма ПМА-ПСА (44%), а среди неразорвавшихся - в супраклиноидной части ВСА (34%).

         Аневризма может стать причиной внутричерепного кровоизлияния в любой период жизни человека, но чаще в возрасте от 40 до 60 лет. Встречаемость разрыва аневризм возрастает с 3 на 100 000 населения среди лиц до 30 лет до 30 на 100 000 населения среди лиц старше 60 лет. Факторами риска разрыва аневризм являются артериальная гипертензия, курение и возраст.

         Летальность в течение первых 2-3 нед после разрыва аневризмы колеблется от 20 до 30%, инвалидами становятся около 20% пациентов. Повторное кровоизлияние из аневризмы является основной причиной высокой летальности и инвалидности. Риск повторного разрыва аневризмы в течение первых 2 нед заболевания достигает 20%, в течение 1-го месяца - 33% и в течение 6 мес - 50%. Далее риск повторного разрыва аневризм значительно уменьшается и составляет примерно 3% в год.

         Летальность от повторного разрыва аневризм очень высокая и достигает 40-50%. От первичных разрушений мозга, обусловленных кровоизлиянием, умирает каждый третий больной - 25-35%. Некоторые исследователи полагают, что существуют клинические предшественники разрыва аневризм.



                           Клиническая картина

         В клиническом проявлении разрыва аневризм принципиально выделяют два периода - острый (первые 14 дней после разрыва аневризмы) и холодный - спустя 2 нед от начала заболевания. Выделение двух периодов обусловлено особенностями течения заболевания в течение первых 2 нед - эффектом кровоизлияния (субарахноидальное, паренхиматозное или вентрикулярное) и развитием изменений вследствие кровоизлияния (сосудистый спазм и ишемия мозга, окклюзионная гидроцефалия, дислокационный синдром). В остром периоде наиболее высок риск повторного разрыва аневризмы, что также отягощает течение заболевания. Спустя 2 нед у части больных наступает регресс патологической реакции на кровоизлияние и состояние пациентов стабилизируется.

         Как правило, первым проявлением аневризмы является субарахноидальное кровоизлияние (САК). В остром периоде кровоизлияния нередко возникает психомоторное возбуждение, гипертермия, тахикардия, повышение артериального давления. Типичная клиническая картина САК развивается у 72% больных. Однако почти у каждого третьего больного с разрывом аневризмы наблюдается иная клиническая картина САК. Возможны следующие варианты клинического проявления разрыва аневризм в зависимости от ведущего клинического синдрома:

                  1) мигренеподобный (7%),
                  2) ложновоспалительный (6%),
                  3) ложногипертонический (9%),
                  4) ложнорадикулярный (2%),
                  5) ложнопсихотический (2%),
                  6) ложнотоксический (2%).

         Наряду с описанными вариантами течения заболевания клинические признаки САК могут определяться и локализацией аневризм.


                  Аневризма ВСА

         В случае расположения аневризмы в области устья глазничной артерии головная боль может локализоваться в параорбитальной областии на ипсилатеральной стороне и сопровождаться зрительными нарушениями в виде снижения остроты зрения или(и) выпадения полей зрения. При локализации аневризмы в области устья задней соединительной артерии обычно развивается парез глазодвигательного нерва, возможна очаговая полушарная симптоматика в виде контралатерального гемипареза. Иногда появляются парестезии в области I и II ветвей тригеминального нерва, а также признаки поражения IV и VI пар черепных нервов. При расположении аневризмы у устья верхней хориоидальной артерии также часто наблюдается парез глазодвигательного нерва, а при формировании внутримозговой гематомы может развиться гемипарез или гемиплегия. При разрыве аневризм развилки ВСА головная боль также чаще локализуется в ипсилатеральной лобной области, может развиться контралатеральный гемипарез или гемиплегия.

                  Аневризма ПМА-ПСА

         Клиническая картина разрыва аневризм этой локализации определяется поражением близлежащих анатомических структур, включая гипоталамус. Характерными являются психические изменения, которые включают эмоциональную лабильность, изменения личности, психомоторное и интеллектуальное снижение, нарушение памяти, расстройства концентрации внимания, акинетический мутизм. Часто наблюдается конфабуляторно-амнестический синдром Корсакова. При разрыве аневризм этой локализации наиболее часто развиваются электролитные нарушения и сахарный диабет. При развитии гемипареза часто он более выражен в ноге.

                  Аневризма СМА

         Кроме признаков САК, которые бывают при разрыве аневризм другой локализации, при разрыве аневризмы СМА наиболее часто развиваются гемипарез (более выраженный в руке) или гемиплегия, гемигипестезия, моторная, сенсорная или тотальная афазия при поражении доминантного полушария, гомонимная гемианопсия.

                  Аневризмы основной артерии

         Выделяют верхние и нижние симптомы аневризм основной артерии. Симптомами аневризм верхнего сегмента основной артерии являются одно- или двусторонний парез глазодвигательного нерва, симптом Парино, вертикальный или ротаторный нистагм, офтальмоплегия. При разрыве аневризмы основной артерии возможны ишемические нарушения в бассейне задней мозговой артерии в виде гомонимной гемианопсии или корковой слепоты. Ишемия отдельных структур ствола мозга проявляется соответствующими альтернирующими синдромами. Классической, но редко встречающейся клинической картиной разрыва аневризмы основной артерии является развитие комы, нарушение дыхания, отсутствие реакции на раздражение, широкие, без фотореакции зрачки.

                  Аневризма позвоночной артерии и ее ветвей

         Основными признаками разрыва аневризм этой локализации являются дисфагия, дизартрия, гемиатрофия языка, нарушение или утрата вибрационной чувствительности, снижение болевой и температурной чувствительности, дизестезия в ногах. При массивном кровоизлиянии развивается кома с нарушением дыхания. Необходимо отметить, что описанная неврологическая симптоматика, которая развивается при разрывах аневризм той или иной локализации, бывает обусловлена не только эффектом самого субарахноидального или паренхиматозного кровоизлияния, но и ишемическими изменениями в мозговой ткани вследствие сосудистого спазма, тогда клиническая картина заболевания определяется бассейном спазмированных артерий, степенью сужения артерий и особенностями коллатерального кровообращения. Кроме того, при оценке клинических проявлений необходимо учитывать и сроки заболевания, каждый этап которого характеризуется определенной частотой возникновения и формой течения осложнений (повторные кровотечения из аневризмы, внутримозговая гематома, кровоизлияние в желудочки, гидроцефалия, спазм артерий и ишемия мозга, электролитные и эндокринные нарушения, кардиоваскулярные и легочные осложнения и др.).

         При всем многообразии клинической картины в практике неврологии и нейрохирургии используют классификации тяжести состояния. Наиболее распространенной из них является классификация, предложенная Hunt - Hess (1968 г.). Кроме того, при определении степени угнетения сознания используется и шкала комы Глазго (G.Teasdale, B.Jennett, 1974).

         Степень тяжести состояния по классификации Hunt - Hess сопоставима с показателями шкалы комы Глазго. Так, I степень тяжести состояния по классификации Hunt - Hess соответствует 15 баллам по шкале комы Глазго, II-III степень тяжести - 14-13 баллам, IV степень тяжести - 12-7 баллам и V степень тяжести - 6-3 баллам. Всемирной ассоциацией нейрохирургов (WFNS) была предложена универсальная шкала тяжести состояния при САК, которая основана на классификации Hunt - Hess, шкале комы Глазго и наличии или отсутствии двигательных нарушений. Создание подобной шкалы было обусловлено необходимостью стандартизации данных по изучению результатов обследования, консервативного и оперативного лечения больных с аневризмами, прогноза исхода заболевания и проведения других медицинских программ по проблемам САК.
         По величине аневризмы делят на:  милиарные (меньше 3 мм в диаметре)
                                                             обычного размера (4-15 мм)
                                                                большие (16-25 мм)
                                                                гигантские (>25 мм).

         Аневризма чаще представлена одной камерой, но может быть и многокамерной.

         Аневризмы обычно бывают одиночными, но могут быть и множественными (в 15%), располагаясь на различных артериях. В подавляющем числе наблюдений (97%) аневризмы располагаются в переднем отделе артериального круга большого мозга (виллизиев круг) и только 3% аневризм локализуется в вертебробазилярном сосудистом бассейне.

         Чаще аневризмы располагаются в области передней мозговой (ПМА) и передней соединительной артерий (ПСА) - в 47%, в области внутренней сонной артерии (ВСА) - в 26%, средней мозговой артерии (СМА) - в 21%, дистальных ветвей ПМА - в 3% случаев. В области развилки базилярной артерии или устья задней нижней мозжечковой артерии аневризмы встречаются только в 3% случаев. При множественных аневризмах несколько иная картина: чаще аневризмы бывают в области СМА и ВСА - в 35 и 34% соответственно, и реже в области ПМА-ПСА - в 22%. Одиночные аневризмы диагностируют у 91%, множественные - у 9% больных.
                           Анатомия

         Аневризмы представляют собой выпячивание артериальной стенки и располагаются в области развилки сосуда или устья крупных ветвей, отходящих от артерии. Именно в этой части проксимальных сегментов артерий чаще возникают участки гемодинамического удара.

         Гемодинамический эффект развития аневризм особенно нагляден при тех вариантах строения артериального круга большого мозга, когда вследствие гипоплазии или аплазии одного из сегментов артерии происходит перераспределение кровотока с его увеличением на одном из участков артерий (чаще в проекции отхождения ветвей или развилки артерии).

         В возникновении аневризм имеют значение и дегенеративные, атеросклеротические изменения стенки артерии, также обычно возникающие в области их деления на ветви. В проекции шейки аневризм часто обнаруживаются атеросклеротические бляшки. Дистальные аневризмы образуются вследствие микотического поражения артерий.

         Мешотчатая аневризма состоит из трех частей: шейки (сохраняет трехслойное строение стенки артерии - эндотелий, мышечный слой и адвентицию), тела (представлено соединительной тканью и фрагментами миофиламентов) и купола (имеет только один внутренний слой). Разрыв аневризмы возникает в области самого слабого участка аневризмы - купола.

         Существуют также веретенообразные аневризмы, располагающиеся в области базилярной артерии в проекции блюменбахова ската или внутренней сонной артерии в кавернозной ее части.

         Веретенообразные аневризмы возникают в результате дегенеративного поражения стенок на протяжении всего сегмента артерии. Аневризмы могут быть также в виде воронкообразного расширения в области устья ветви, отходящей от основного артериального ствола (обычно в области внутренней сонной артерии).

         Аневризмы чаще бывают мешотчатыми и редко - веретенообразными, соотношение их составляет 50:1.

         На ангиограммах мешотчатая аневризма выглядит в виде депо контраста.
Аневризмы сосудов головного мозга
•   1   2   •

Спасибо, что Вы с нами!
Добро пожаловать на информационно-образовательный сайт для нейрохирургов!