Яндекс.Метрика
         Огнестрельные ранения головы (ОРГ) охватывают большинство проникающих ранений мозга; на них приходится 35% смертей, обусловленных повреждением мозга, у лиц < 45 лет. ОРГ относятся к наиболее тяжелому виду ЧМТ, 2/3 пострадавших погибает на месте происшествия, и ОРГ являются непосредственной причиной смерти у > 90% пострадавших.


         Первичные повреждения

         Первичное повреждение при ОРГ зависит от ряда факторов:

                  1. повреждение мягких тканей
                           A. прямое повреждение скальпа и/или лица
                           B. кусочки мягких тканей и микроорганизмы могут попасть в полость черепа; в дальнейшем некротизированные ткани могут способствовать росту бактерий
                           C. при ранении с близкого расстояния возможно повреждение ударной волной, возникающей при сгорании пороховых газов
                  2. раздробленный перелом: возможно повреждение подлежащих сосудистых и/или корковых структур (вдавленный перелом); отломки могут быть вторичными снарядами
                  3. мозговые повреждения, вызванные самой пулей
                           A. прямая травма мозга на пути пули (возможны рикошет, фрагмент и т.д.)
                           B. травма мозгового вещества ударной волной по типу «удара-противоудара» от воздействия снаряда (может вызвать повреждения на расстоянии от траектории раневого канала)


         Выраженность первичного повреждения зависит от скорости пули в момент столкновения:

                  • скорость пули в момент столкновения >100 м/с вызывает неизбежно смертельное взрывное интракраниальное поражение (NB: скорость в момент столкновения меньше, чем начальная скорость пули при вылете из дула)
                  • непулевые снаряды (например, фрагменты гранаты) обладают меньшей скоростью
                  • небольшая начальная скорость пули (<250м/с): у большинства ручного оружия. Повреждения тканей в основном по типу разрыва и размягчения вдоль пулевого канала, по размеру не намного превышающему диаметр пули
                  • высокая начальная скорость пули (750 м/с): у военного и охотничьего оружия. Возникают дополнительные повреждения за счет ударных волн и временной кавитации (отталкивание вещества от пули вызывает образование конической полости, которая может во много раз превышать диаметр пули; возникающая также при этом область низкого давления может втягивать детрит в рану)


         Вторичные повреждения

         Отек мозга развивается также, как и при закрытой ЧМТ. ВЧД может подниматься очень быстро, в течение нескольких минут (величина ВЧД растет по мере увеличения скорости столкновения). Возможно одновременное первоначальное снижение величины сердечного выброса. Одновременное повышение ВЧД и снижение САД неблагоприятно сказываются на ЦПД.

         Др. типичные осложняющие факторы включают СДС, внутричерепное кровоизлияние из поврежденных кровеносных сосудов.

         Поздние осложнения

                  1. абсцесс мозга
                  2. травматическая аневризма
                  3. припадки
                  4. большие костные фрагменты могут мигрировать


         Обследование

         При осмотре должны быть описаны входное и выходное отверстия. При сквозном ранении черепа входное отверстие обычно меньше выходного из-за «грибовидного» действия пули. При прямом контакте дула с головой входное отверстие может быть очень маленьким. Во время операции или на аутопсии для входного отверстия характерен скос внутренней пластинки, а для выходного отверстия - скос наружной пластинки.

         Шкала

         Наиболее широко используется ШКГ, которая обеспечивает лучшее сравнение результатов разных серий, чем специализированные шкалы для ОРГ. См. Исходы ниже.

         Одна из классификационных схем представлена в табл. 1.

         Табл. 1 Шкала градаций ОРГ (Раймонди и Самуэльсон)










         Лечение

         Первичная стабилизация

         Общие мероприятия

                  1. реанимационные мероприятия (в необходимом объеме); {церебральная перфузия на требуемом уровне;} эндотрахеальная интубация, если пациент в сопоре или имеются нарушения проходимости дыхательных путей
                  2. определение дополнительных повреждений (например, ранение грудной клетки) и их соответствующее лечение
                  3. обычные предосторожности в отношение травмы позвоночника
                  4. переливание растворов в объеме, необходимом для восполнения кровопотери: старайтесь избегать избыточной гидратации (чтобы уменьшить отек мозга)
                  5. прессорные амины для поддержания САД во время и после восполнения ОЦК


         Лечение повреждений

         Неврологический осмотр должен быть проведен как можно быстрее и настолько тщательно, насколько это позволяет время.

         Решение опытного нейрохирурга, выбирающего окончательное лечение, определяет необходимые для этого шаги.  Пациенты с минимальными признаками функционирования ЦНС (при отсутствии шока) не будут иметь улучшения после краниотомии. В большинстве случаев показаны поддерживающие мероприятия (для возможности забора органов, возможности для семьи осознать ситуацию, требования к периоду наблюдения для определения смерти мозга).

         У пациентов, которым предполагается проведение дальнейшего лечения, при возникновении быстрого ухудшения в любой момент с признаками вклинения требуется немедленное проведение операции. Если время позволяет, следует предпринять следующее:

                  • первичные шаги
                           A. остановка кровотечения из раны кожных покровов головы и других ран (гемостаз кожных сосудов)
                           B. побрить голову, чтобы определить входное и выходное отверстия и съэкономить время в операционной

                  • рентгенологическая диагностика
                           A. обзорные краниограммы в прямой и боковой проекциях для определения локализации металлических и костных фрагментов, а также с целью уточнения расположения входного и выходного отверстий (если время не позволяет, то можно не делать)
                           B. КТ ГМ без контраста: определяет раневой ход, внутричерепные гематомы, костные и металлические фрагменты в веществе мозга
                           C. иногда показана ЦАГ

                  • медикаментозное лечение (аналогично проводимому при закрытой ЧМТ)
                           A. считайте, что ВЧД повышено:
                                    1. поднимите изголовье кровати на 30-45º, голова должна находиться в среднем положении (чтобы избежать перегиба яремных вен)
                                    2. маннитол (1 г/кг болюсно), если позволяет АД
                                    3. если есть соответствующие показания (см. Показания для проведения гипервентиляции), проводите гипервентиляцию до рСО2 = 30-35 мм рт. ст.
                                    4. стероиды: (эффективность не доказана) 10 мг дексаметазона в/в единоразово
                           B. профилактика образования острых язв желудка: Н2-антагонисты (напр., ранитидин 50 мг в/в единоразово каждые 8 ч), эвакуация желудочного содержимого через н/г зонд
                           C. начните введение фенитоина: эффективен для предотвращения припадков в остром периоде; частота поздних припадков после прекращения введения препарата не ¯
                           D. антибиотики: обычно используются, хотя контролируемых исследований по предотвращению возникновения менингита или абсцессов нет. Большинство микроорганизмов чувствительны к препаратам, устойчивым к пенициллиназе, напр., нафциллину в течение 5 д
                           E. введите столбнячный анатоксин


         Ангиография при ОРГ

         Редко проводится в экстренном порядке. Обычно на 2-3 д. Показания:

                  1. неожиданное отсроченное кровотечение
                  2. траектория пули, при которой могут быть повреждены крупные сосуды, у пациента, переживающего травму
                  3. большое ВМК у пациента, переживающего травму


         Хирургическое лечение

         Показания к хирургическому лечению противоречивы. Пациентов с признаками min активности ЦНС (фиксированные зрачки, декортикационная и децеребрационная позы и т.д.) при отсутствии шока и при условии хорошей оксигенации оперировать не следует, т.к. шансы к восстановлению близки к нулю. Пациентов с менее тяжелыми повреждениями следует оперировать в экстренном порядке.


         Цели хирургического вмешательства

                  1. удаление некротизированных тканей: при гражданских ОРГ повреждается меньше ткани, но увеличение ВЧД в ПОП говорит о том, что требуется более радикальное удаление, особенно в функционально незначимых областях (напр., полюс височной доли)
                  2. эвакуация гематомы: СДГ, ВМГ и др.
                  3. удаление доступных пуль и костных фрагментов
А
                  4. осуществление гемостаза
                  5. герметичное закрытие ТМО (обычно для этого требуется трансплантант)
                  6. отграничение внутричерепного пространства от придаточных пазух, которые были на пути пули
                  7. определение входного и выходного отверстий для судебно-медицинской экспертизы (см. Обследование выше)
                  8. сохранение фрагментов пули для судебно-медицинской экспертизы (имейте ввиду, что каждый, кто имеет такие фрагменты, может быть привлечен к судебной ответственности для дачи показаний). Большие фрагменты следует обнаружить и удалить, т.к. они имеют тенденцию мигрировать

        
А риск инфицирования и возникновения припадков из-за оставшихся кусочков пули при гражданских ОРГ не велик, поэтому следует искать и удалять только доступные фрагменты


         Ключевые моменты хирургической техники

                  • при позиционировании головы и отграничении операционного поля должны быть доступны входное и выходное отверстия
                  • нежизнеспособные ткани вокруг входного и выходного отверстий необходимо иссечь
                  • поврежденную кость следует удалить путем циркулярной краниоектомии (в некоторых случаях при гражданских ОРГ можно осуществить краниотомию, но при этом входное отверстие должно быть обработано кусачками и высверлено до неповрежденной кости)
                  • при повреждении придаточных пазух носа следует удалить из них слизистую оболочку, а затем тампонировать мышцей и закрыть трансплантантом, чтобы отграничить от внутричерепного пространства
                  • ТМО вскрывают радиальными разрезами
                  • выбухающее мозговое вещество удаляют с помощью отсоса и электрокоагуляции в виде расширяющегося конуса до тех пор, пока не появится нормальная ткань (следует избегать дополнительного повреждения глубинных срединных структур, поэтому следует придерживаться хода раневого канала)
                  • фрагменты, находящиеся с противоположной стороны при отсутствии там выходного отверстия, следует удалять только в том случае, если они легко доступны
                  • дополнительный риск могут представлять фрагменты, расположенные внутри желудочка. Для их удаления можно использовать вентрикулоскопию (если имеется такая возможность)
                  • ТМО нужно зашить герметично; в качестве трансплантанта можно использовать лоскут надкостницы, фасции височной мышцы или широкой фасции; не рекомендуется использовать заменители ТМО
                  • проведение краниопластики следует отложить на 6-12 месяцев для уменьшения риска инфицирования
                  • п/о ликворная фистула, сохраняющаяся >2 нед, требует хирургического вмешательства


         Мониторинг ВЧД

         После проведения хирургической обработки, ВЧД часто повышается, поэтому рекомендуется проведение мониторинга ВЧД.


         Исходы

         Прогностические факторы

                  1. наиболее важным прогностическим фактором является уровень сознания: 94% пациентов, которые были при поступлении в состоянии комы, умерли, а 3% стали глубокими инвалидами
                  2. траектория раневого канала. Наиболее плохие прогнозы наблюдаются при
                           A. пересечении пулей средней линии
                           B. прохождении пули через геометрический центр мозга
                           C. прохождении пули через желудочки
                           D. прохождении пули через несколько долей мозга
                  3. наличие гематомы на КТ является плохим прогностическим фактором
                  4. ранение в результате попытки самоубийства чаще оказывается фатальным
Огнестрельные ранения головы

Спасибо, что Вы с нами!
Добро пожаловать на информационно-образовательный сайт для нейрохирургов!