Яндекс.Метрика
         Сравнительный анализ микрохирургических и эндоскопических дискэктомии.

         В данной главе мы сравнили технологии микрохирургических и эндоскопических микродискэктомий на поясничном уровне. Дискуссия между специалистами о преимуществах того или иного метода при удалении грыж межпозвонковых дисков поясничного уровня до настоящего времени широко дискутируется в печати. Несмотря на то, что золотым стандартом удаления грыж дисков долгое время оставалась микрохирургическая техника, приоритетным методом при сравнении групп пациентов оперированных с применением различных технологий в последнее время переходит в сторону эндоскопических методик (Арестов С.О., 2007). По результатам многолетних наблюдений пациентов с дегенеративными поражениями пояснично-крестцового отдела позвоночника в Научно-Исследовательском Институте имени Н.Н. Бурденко, Российской Академии Медицинских Наук, частота применения эндоскопических методов при лечении грыж дисков в период с 2005 года по 2009 увеличилась с 20 до 90%!

         Для объективной оценки эффективности применения эндоскопических методов в сравнении с микрохирургическими, в рамках репрезентативного исследования, было проведено сравнение групп пациентов на основании критериев эффективности и травматичности проводимых оперативных вмешательств, сроков госпитализации, социальной и трудовой адаптации. Для сохранения репрезентативности сравниваемых групп отобраны пациенты, оперированные в период равномерного использования обоих методов, в одном учреждении, одним хирургом - в период с 2005 года по 2006 год.

         В группу, оперированных эндоскопически включены 33 пациента, а в группу пациентов, оперированных микрохирургически включено 53 пациента.

         Как видно из таблицы 1, в эндоскопической подгруппе женщин было 12, мужчин - 21. Возраст колебался от 25 до 67 лет; средний возраст 40 +/- 1,7 лет (σ =9,76). В микрохирургической подгруппе женщин было 21, мужчин - 32. Возраст больных - от 25 до 73 лет; средний возраст 45 +/- 1,52 лет (σ =11,03). Таким образом, по полу и возрасту контингент эндоскопической и микрохирургической подгрупп был идентичен (р > 0,05).

         Таблица 1. Распределение пациентов по полу и возрасту.




























         Распределение пациентов 1 группы в соответствии с возрастом показало преобладание больных работоспособного возраста - от 31 до 50 лет: 72,7% пациентов эндоскопической подгруппы и 58,5% пациентов микрохирургической подгруппы, что подтверждает социально-практическую значимость исследования. Частота сопутствующей соматической патологии и исходная тяжесть ее у пациентов обеих подгрупп была сопоставимой (р > 0,05). Наиболее частой сопутствующей патологией была гипертоническая болезнь 2ст (9,1% и 9,4% у больных первой и второй подгрупп соответственно). Реже встречались пациенты с сахарным диабетом (3,0% и 3,8% у больных обеих подгрупп соответственно).

         В исследование включались пациенты с давностью корешкового болевого синдрома не более 6 месяцев.

         Таблица 2. Длительность корешкового болевого синдрома до поступления на хирургическое лечение.










         Как следует из таблицы 2 длительность болевого корешкового синдрома до поступления в клинику на хирургическое лечение у пациентов обеих подгрупп была практически равной (р>0,05).
Отбор пациентов на первых этапах исследований мы осуществляли на основании данных МРТ по расположению секвестра по отношению к костным структурам позвоночного канала - парамедианные грыжи без смещения секвестра более 1/2 тела позвонка в краниокаудальном направлении. В последующих исследованиях, использование портальных технологий позволило расширить показания.

         Таблица 3. Расположение секвестра по отношению к костным структурам позвоночного канала.













         Таким образом, подгруппы были однотипны по расположению секвестров грыж. Сравнительно чаще встречались грыжи парамедианного расположения: как в эндоскопической подгруппе (75,8% случаев), так и в микрохирургической подгруппе (69,8% случаев). Реже встречались пациенты с медианным расположением грыжи диска - в 21,2% случаев в первой подгруппе и в 28,3% во второй. Самыми редкими в обеих подгруппах были грыжи фораменальной локализации (3,0% и 1,9%- соответственно).

         На основании данных сравнительных исследований до операции, контингент пациентов в подгруппах был идентичен: существенного различия состава подгрупп по полу, возрасту, степени выраженности клинических проявлений, давности корешкового болевого синдрома и локализации грыжи не было выявлено (р > 0,05).

         Исходная неврологическая симптоматика у больных, оперированных эндоскопическими и микрохирургическими по поводу грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне, представлена в таблице 4.

         Таблица 4. Исходная неврологическая симптоматика перед операцией у пациентов в обеих подгруппах.


































         Частота исходной неврологической симптоматики в подгруппах больных оперированных эндоскопически и микрохирургически, была примерно равной (р>0,05). Только двигательные нарушения были существенно чаще (р<0,001) в подгруппе эндоскопических операций (54,5%), чем микрохирургических (28,3%).

         Диагноз грыжи межпозвонкового диска у пациентов устанавливался на основе результатов полученных при комплексном обследовании: динамический клинико-неврологический осмотр, рентгенография, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и электромиография (ЭМГ).


         Результаты хирургического лечения.

         Нами проведен анализ результатов хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника у 86 пациентов, оперированных с применением метода эндоскопической дискэктомии (эндоскопическая подгруппа - 33 пациента) и методом стандартной микрохирургической дискэктомии (микрохирургическая подгруппа - 53 пациента).

         До операции все больные имели характерную клиническую симптоматику с различной степенью выраженности болевого синдрома без существенных различий по группам (р>0,05). Исходная неврологическая симптоматика у больных, оперированных эндоскопическими и микрохирургическими методами по поводу грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне, была примерно равной (р>0,05), т.е. данное исследование является репрезентативным.

         Динамика характера и частоты неврологической симптоматики в первые сутки после операции и к выписке из стационара представлена в таблице 5.

         Таблица 5. Динамика неврологической симптоматики после эндоскопической и микрохирургической дискэктомии при грыжах межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.

























         Как видно из приведенных в таблице данных динамики неврологической симптоматики, операции были высокоэффективны в обеих подгруппах больных (р<0,05). Сегментарные нарушения чувствительности в первые сутки после операции сравнительно чаще (р<0,05) наблюдались при микрохирургических операциях (88,7%), чем после эндоскопических (63,6%); но к выписке из стационара эта разница становилась статистически недостоверной (41,5% и 42,4% соответственно) - т.е. частота остаточных сегментарных нарушений чувствительности после дискэктомии, выполненной эндоскопически и микрохирургически к выписке из стационара практически одинакова. Остаточные двигательные нарушения в первые сутки после операции наблюдались только после эндоскопических операций (6,1%), но к выписке из стационара двигательных нарушений не было выявлено ни у одного пациента обеих групп - т.е. наблюдался полный регресс двигательных нарушений после дискэктомии, выполненной как эндоскопически, так и и микрохирургически.

         Отмечено полное исчезновение корешкового болевого синдрома, вегетативных нарушений, синдрома конского хвоста, восстановление сухожильных рефлексов у всех больных в обеих группах сразу после операции - на 1 сутки после нее. Такие же результаты были зафиксированы и к моменту выписки из стационара. Таким образом к моменту выписки из стационара достоверных различий неврологического статуса между группами нами не было выявлено (р>0,05). Основным показателем эффективности проведенной операции по поводу грыжи межпозвонкового диска является регресс дооперационного болевого синдрома. Результаты объективной оценки динамики болевого синдрома по Шкале Болевого Аудита (Черкашов, 2002г.) представлены на рис 1.





































         Рис 1. Диаграмма интенсивности болевого синдрома при грыжах межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела до и после эндоскопической и микрохирургической дискэктомии (по шкале Болевого Аудита, Черкашов, 2002)


         Как видно из таблицы при обоих методах дискэктомии получен высокий эффект - выраженный регресс интенсивности болевого корешкового синдрома, причем степень регресса болевого синдрома была практически идентичной. в обеих группах (р>0,05): как после эндоскопической дискэктомии ( от 48,29 +/- 2,47 до операции до 6,1 +/- 1,26 после операции), так и после микрохирургической (от 46,0 +/- 1,92 до 8,03 +/- 1,31 соответственно). Статистически значимой разницы степени регресса болевого синдрома между группами не было отмечено (р>0,05). Сравнительный анализ осложнений эндоскопической дискэктомии (21,3%) и микрохирургической дискэктомии (47,2%) показал сравнительно меньшее их число после эндоскопической операции (p<0,05).

         Контрольная МРТ, обязательно производимая всем пациентам через 6 месяцев после операции, показала, что остаточные фрагменты грыж дисков наиболее часто имеют место при грыжах медианной локализации: в 3 случаях в эндоскопической подгруппе (9,1%) и в 5 случаях в микрохирургической подгруппе (9,4%), частота их одинакова при обоих методах (p>0,05). Следует отметить, что во всех этих случаях клинико-неврологической дефицита не было.

         Полученные нами результаты оценки качества жизни 86 пациентов с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела до и после эндоскопической (33 пациента) и микрохирургической (53 пациента) дискэктомии по данным европейского опросника качества жизни (Euro Quality of Life - 5D dimensions) представлены на рис 2.

         Как видно из рисунка качество жизни пациентов первой подгруппы (перед эндоскопической дискэктомией) и второй подгруппы (перед микрохирургической дискэктомией) до операции было практически одинаковым (р>0,05), что обусловлено достаточной однородностью контингента обеих подгрупп пациентов и незначительными различиями в их клинических проявлениях до операции. После операции качество жизни пациентов, оперированных эндоскопическими методами (0,962 +/- 0,0143) оказалось существенно выше (р<0,05), чем у пациентов, оперированных традиционными микрохирургическими методами (0,829 +/- 0,0401), что мы объясняем существенно мéньшей травматичностью эндоскопического метода и, как следствие, отсутствием или минимальностью болей в области проведенного вмешательства, поскольку основным фактором в формировании послеоперационных болей в области проведенного оперативного вмешательства считается травма мышц и связок (Матвеев В.И.,2005).







































         Рис 2. Динамика показателей качества жизни пациентов при грыжах межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела до и после эндоскопической и микрохирургической дискэктомии по результатам европейского опросника качества жизни Euro Quality of Life - 5D dimensions (в баллах)

         Анализ длительности постельного режима и сроков активизации пациентов после операции удаления грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела представлен в таблице.

         Как видно из таблицы 6, после эндоскопической дискэктомии отмечалась сравнительно более ранняя активизация пациентов (начало реабилитационных мероприятий), чем после микрохирургической: средний срок активизации пациентов составил 3,36+/-0,25 в эндоскопической подгруппе и 8,25+/-0,24 в микрохирургической.

         Таблица 6. Сроки активизации пациентов после эндоскопической и микрохирургической дискэктомии при грыжах межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела











         Таким образом, после эндоскопической дискэктомии отмечалась также сравнительно более ранняя активизация пациентов и соответственно сокращалась длительность постельного режима (на 59%), чем после традиционной микрохирургической (р<0,001). Большинство пациентов, оперированных эндоскопически, сами настаивали на ранней выписке из стационара, аргументируя это отличным самочувствием. Сравнительный анализ сроков пребывания в стационаре больных, оперированных эндоскопическими методами и традиционными микрохирургическими показал, что средний койко-день у больных, оперированных эндоскопически (4,54 +/- 0,27) значительно (p=0,001) меньше, чем у оперированных микрохирургически (6,35 +/- 0,19).

         Таким образом, данными настоящих репрезентативных исследований установлено, что эндоскопический метод, по сравнению с традиционным микрохирургическим, значительно улучшает качество жизни пациентов в послеоперационном периоде, обеспечивает более раннюю активизацию пациентов и существенно сокращает время лечения в стационаре.

         Анализ структуры осложнений при эндоскопических методах показал, что 2 пациента (4,5%) в ранние сроки вернулись в клинику с рецидивами грыж дисков на том же уровне. В 3 случаях (6,8%) интраоперационно возникло повреждение оболочки без необходимости пластики.

         Основной проблемой ведения спинальных пациентов в послеоперационном периоде является вопрос их активизации и строгое дозирование осевой нагрузки. Ограничением после операции является назначение строгого ортопедического режима (ограничение положения сидя с прямой спиной и обязательное ношение поясничного корсета) в течение месяца после операции с последующим постепенным наращиванием нагрузки. Обе использованные технологии являются мини-инвазивными методами


         Особенности проведения эндоскопических дискэктомий.
         Как следует из предыдущего раздела - эволюция эндоскопических методов имеет направления от применения стандартных операционных вставок (метод Дестандо) до выполнения портальных эндоскопических дискэктомий.
         Положение пациента на операционном столе является стандартным при выполнении любой минимально-инвазивной технологий, также как и разметка и планирование кожного разреза с использованием ЭОП. Правильное положение пациента на операционном столе имеет очень большое значение:
                  - на животе, в коленно-локтевой позе, которая в иностранной литературе носит название «knee-chest position»;
                  - на мягкой раме, исключающей давление на переднюю брюшную стенку. Это положение является стандартным как для микрохирургических методов, так и для эндоскопических (Рис.3).
















         Рис 3. Положение пациента на операционном столе при эндоскопической дискэктомии.


         Грудная клетка и бедра образуют прямой угол или, по возможности, острый угол. При правильном расположении пациента в такой позе может не потребоваться резекция дужек позвонков для осуществления достаточного доступа к грыже диска.
Эндоскопические дискэктомии на поясничном уровне
•   1   2   •

Спасибо, что Вы с нами!
Добро пожаловать на информационно-образовательный сайт для нейрохирургов!