Яндекс.Метрика
         Анатомические предпосылки для проведения торакоскопических вмешательств при патологии грудного отдела позвоночника

         Современное развитие медицинских технологий делает торакоскопические доступы при патологии грудного отдела позвоночника наиболее привлекательными. Это обусловлено рядом причин:

                  1. торакоскопия как метод и инструментарий для проведения операций в плевральной полости разработан давно и лишь усовершенствован для спинальных операций;
                  2. спинальные торакоскопические вмешательства позволяют манипулировать с широким углом операционной «атаки» в связи со значительным объемом плевральной полости;
                  3. торакоскопические вмешательства, осуществляемые через вентральный доступ имеют неоспоримые преимущества по сравнению с задними и задне-латеральными доступами (костотрансверзэктомия) и позволяют непосредственно визуализировать патологический процесс в теле позвонка или межпозвонковом промежутке (Рис. 1).




















         Рис. 1 Направление хирургической атаки при торакоскопической операции (слева) по сравнению с костотрансверзэктомией (справа). Тракция спинного мозга и корешков в случае задне латерального доступа значительно более выражена.

         Наряду с возможностью визуализации непосредственно патологического процесса, торакоскопические операции имеют преимущества по сравнению с костотрансверзэктомией и торакотомией с точки зрения травматизации мягких тканей (размера кожного разреза, диссекции мышц) и частоты послеоперационных осложнений (Педаченко Е., 2000; Coltharp WH, 1992; Hazelrigg SR, 1991; Rosenthal D, 1994).

         Для оценки степени визуализации вентральной поверхности позвоночного столба при торакоскопическом доступе нами проведено экспериментальное патоморфологическое исследование (Рис. 2) по отработке оптимального угла атаки для удаления грыжи межпозвонкового диска грудной локализации, а также освоения навыков эндоскопической, торакоскопической хирургии. Необходимость этой работы вызвана:

                  1. Существенными отличиями в технике манипуляции торакоскопическим инструментарием
                  2. Задачей предупреждения кровотечения из сегментарных сосудов, проходящих по передне-латеральной поверхности позвоночного столба из-за трудностей в остановки подобных кровотечений торакоскопически
                  3. Необходимостью определения объема резекции смежных тел позвонков и головки ребра, для адекватной визуализации вентральной поверхности дурального мешка

         В ходе экспериментальной работы (Арестов С., 2007) выявлен ряд анатомических особенностей строения грудного отдела позвоночника. Обнаружено, что сегментарные сосуды располагаются не по центру тела, как описывается в литературе, а ближе к нижней части тела, а именно на границе средней и нижней трети тела позвонка, по верхнему краю фиброзного кольца межпозвонкового диска. Зона доступная визуализации и манипулированию под контролем торакоскопа составляет 12-14 мм, что значительно облегчает удаление вентральных образований (факторов компрессии), а также при необходимости гемостатические мероприятия.

         Сравнение хирургических доступов к позвонкам на грудном уровне доказывает преимущества торакоскопии не только с точки зрения минимальной травматизации мягких тканей и интенсивности послеоперационного болевого

































         Рис 2. Экспериментальный блок-препарат грудного отдела позвоночника.

         На препарате видны тела позвонков - нижележащий (Т2) и вышележащий (Т1), вышележащий сегментарный сосуд (С1), расположенный по верхней границе фиброзного кольца, нижележащий сегментарный сосуд (С2), спинной мозг (М), нервный корешок (К)межпозвонковый диск (Д) и остаток ребра (Р).

         Стрелкой обозначена зона прямой визуализации вентральной поверхности позвоночного канала синдрома, но и возможностей прямой визуализации патологического процесса (Табл. 1)

         Таблица 1. Сравнительные критерии при выборе хирургических вмешательств у пациентов с патологией грудного отдела позвоночника






























         С применением торакоскопического доступа удается достичь уровней от Т1 до Т12 позвонков с одной стороны (Coltharp WH, 1992; Hazelrigg SR, 1991; Rosenthal D, 1994). Торакоскопическая спинальная хирургия позволяет манипулировать на структурах позвоночника: тела позвонков, межпозвонковые диски, ножка позвонка на стороне доступа, однако, торакоскопические доступы не позволяют визуализировать задние опорные структуры позвоночник, а также противоположные вентральные структуры позвонка.

         Демонстрацией преимуществ выполнения торакоскопического доступа по сравнению с костотрансверзэктомией может служить нижеприведенная схема (Рис. 3). Внедрение в плевральную полость с формированием пневмоторакса предусматривает вскрытие только грудной стенки, с точечным рассечением кожных покровов и тупым проникновением в плевральную полость. При этом, костотрансверзэктомия предусматривает резекцию как остистых отростков с дужками так и поперечного отростка и фрагментов ребра на уровне поражения.





















         Рис. 3. Компьютерная томография на уровне Th3 позвонка пациента с экстравертебральным распространением опухоли на уровне фораменального отверстия слева. Схематично обозначены зоны доступов и область резекции при торакоскопическом доступе и костотрансверзэктомии.
        

         Значительное количество патологических процессов может быть успешно оперировано с применением торакоскопических доступов Табл. 2.

         Таблица 2. Клинические показания к применению различных торакоскопических операций
























         Торакоскопические операции при грыжах межпозвонковых дисков грудного отдела

         Торакоскопическая дискэктомия - операция ознаменовавшая развитие эндоскопических технологий в начале 90-х годов ХХ столетия, была предложена первоначально как процедура видеоассистенции независимыми группами авторов в США и Германии (Mack MJ, 1993; Kaiser LR, 1994; Dickman C, 2002; Rosenthal D, 1994). Невысокая частота развития грыж межпозвонковых дисков грудного отдела позвоночника (менее 1 случая на 400 000 населения) и сложности освоения данной хирургической техники до настоящего времени относят торакоскопические операции в разряд эксквизитных. Необходимо, однако, отметить, что по данным ряда авторов изучавших частоту развития грыж межпозвонковых дисков грудного уровня на основании изучения КТ, МРТ и др. (Rosenthal D, 1994; Dickman CA, 1996, 2002) она составляет от 7 до 15% в числе грыж других отделов позвоночника и лишь проблемы связанные с верификацией диагноза и последующего лечения не позволяют подтверить данный результат.

         Показаниями к проведению торакоскопических дискэктомий служат симптоматические грыжевые выпячивания (на грудном уровне они представлены в большинстве случаев остеофитами) вызывающие проводниковые нарушения с развитием компрессионной миелопатии и/или стойкие радикулярные боли. Болевой синдром чаще бывает двусторонним и распространяется по межреберным промежуткам, вызывая мышечный спазм и часто иррадиацию боли за грудину, порой имитирующую приступы стенокардии. Неэффективность консервативного лечения радикулярного болевого синдрома с применением противовоспалительной терапии НСПВП, эпидурального введения стероидов, физиотерапии в течение 3-6 месяцев, а также наличие проводниковых нарушений обусловленных компрессионной миелопатией является показанием к проведению операции.

         Проведенное сравнение заднебоковых доступов с костотрансверзэктомией при грыжах межпозвонковых дисков и торакоскопических операций (результаты исследования приведены ниже) доказало предпочтительность применения торакоскопических вмешательств во всех случаях аксиальной локализации и ввиду костной плотности грыж межпозвонковых дисков грудного уровня.

         Исследованием позволяющим верифицировать компрессию спинного мозга и корешков является МРТ с обязательными аксиальными срезами. Не следует пренебрегать и применением КТ диагностики для характеристик плотности компремирующего фактора («мягкий» диск или остеофит) (Рис. 4)















                  А. Сагиттальный и аксиальные срезы МРТ до операции; выявлена грыжа межпозвонкового диска на уровне Th7-Th8, срединного расположения.
















                  Б. МРТ (слева) и КТ (справа) пациентки после операции. Грыжа полностью удалена. Видна зона частичной резекции без потери опорной функции.

       Рис. 4. МРТ до операции пациентки оперированной торакоскопически по поводу грыжи на уровне Th7-Th8.


         Торакоскопический доступ осуществляется с применением временного коллабирования легкого на стороне операции, с раздельной вентиляции легких. Техника проведения оперативного торакоскопического вмешательства независимо от характера патологического процесса типовые этапы.

         Пациент укладывается на операционном столе на боку, противоположном патологическому процессу. Так, при грыже межпозвонкового диска, расположенной справа, пациент укладывается на левый бок, устанавливаются порты для инструментов и эндоскопа, которые позиционируются на стороне поражения в межреберьях на соответствующем уровне. Используются 3 или 4 порта (рис. 5 а.б.)

















              Рис. 5. Положение больного на операционном столе (а) и размещение портов в межреберьях (б).
            Условные обозначения назначения портов (Э- эндоскоп; И- инструменты; Р- легочный ретрактор)

         Порт для эндоскопа позиционируется по задней подмышечной линии, торакопорт для легочного ретрактора и для инструментов по передней подмышечной линии. Линии соединяющие порты должны образовывать равносторонний треугольник (при 3-х портовом варианте проведения вмешательства) с вершиной по задней подмышечной линии, проекционно соответствующей оперируемому межпозвонковому диску - в этот порт обычно помещают эндоскоп. Совершенно очевидно, что ребро, над которым расположен эндоскоп в среднем на 2-3 промежутка выше уровня скомпрометированного межпозвонкового диска в зависимости от характера строения грудной клетки пациента.

         Ошибки, связанные с неправильным выбором уровня операции при грыже межпозвонкового диска достигают 25% по данным разных исследователей (Dickman C, 1996, 2002; Rosenthal D, 1994, 2004). Избежать ошибочного вскрытия межпозвонкового диска можно тщательной флюроскопической верификацией уровня вмешательства: дооперационное планирование и обязательная интраоперационная верификация уровня.

         Для торакоскопической хирургии применяется жесткий эндоскоп диаметром 9 мм с прямой или 30° оптикой. Камера высокого разрешения помещается на оптической головке эндоскопа, транслируя изображение на мониторы. После установки эндоскопа и визуализации плевральной полости с применением дополнительной медиальной тракции легкого, осуществляется обязательная верификация уровня хирургического доступа при прямой визуализации реберно позвоночного угла в зоне доступа и уровня межпозвонкового диска. Тракция коллабированного легкого наряду с применением специального ретрактора может быть достигнута вентральным наклоном больного.

         Дальнейшие этапы проведения тораакоскопического вмешаательства при грыжах межпозвонковых дисков грудной локализации следующие:

                  - резекция головки ребра на уровне оперируемого позвоночного сегмента;
                  - вскрытие переднее - боковой поверхности фиброзного кольца межпозвонкового диска с обязательной резекцией косто-вертебрального сочленения и визуализацией корешка и радикулярных сосудов;
                  - удаление межпозвонкового диска до задней продольной связки (чаще оссифицированной);
                  - резекция задней продольной связки и краевых остеофитов с ревизией вентрального спинального пространства (Рис. 6).





















         Рис. 6. Этапы удаления грыжи межпозвонкового диска торакоскопическим доступом (пояснения в тексте)


         Сравнительный анализ результатов торакоскопического удаления грыж межпозвонковых дисков на грудном уровне и костотрансверзэктомии.

         Был проведен сравнительный анализ методов торакоскопического удаления грыж межпозвонковых дисков на грудном уровне и стандартной задней костотрансверзэктомии (Арестов С., 2007). Для оценки послеоперационной динамики неврологического дефицита в ряде случаев используется модифицированная шкала Frankel. Данная шкала была разработана Frankel в 1969 году для определение уровня и степени повреждения спинного мозга в остром периоде спинно-мозговой травмы. Шкала позволяет дать глобальную оценку повреждению спинного мозга, наступившему вследствие травмы, выделяя 5 степеней повреждения спинного мозга. В 1992 году шкала была модифицирована американской ассоциацией спинальной травмы и получила название ASIA Impairment Scale. Окончательная доработка шкалы произведена D.Wade в 2000 году и приобрела название Spinal Injury: Frankel Scale. Наш выбор остановился на этой шкале не случайно. Основным симптомом и причиной обращения к врачу пациентов с грыжами межпозвонковых дисков грудного уровня был нижний парапарез или параплегия. Поэтому именно этот симптом необходимо мониторировать. Из всего спектра именно шкала спинальной травмы дает наиболее адекватную оценку двигательных функций пациента и возможность исследования в динамике. Кроме того, эта шкала относительно проста в использовании и достаточно объективна. Необходимость модификации данной шкалы была вызвана: 1. Отсутствием специфической шкалы для мониторирования клинического состояния пациентов с грыжами межпозвонковых дисков на грудном уровне. 2. Необходимостью оценки качества оказания помощи и динамики основных клинических симптомов в динамике у данной группы пациентов.

         Таблица 3. Модифицированная шкала Frankel для оценки состояния двигательных функций при грыжевой компрессии на грудном уровне






























         Ниже в таблице 4 представлена динамика клинических проявлений грыж межпозвонковых дисков грудного отдела позвоночника по модифицированной шкале Frankel для пациентов, оперированных различными способами.

         Таблица 4. Сравнение результатов применения костотрансверзэктомии и торакоскопии при грыжах межпозвонковых дисков грудного отдела позвоночника (по модиф. шкале Frankel).






























         Наряду с двигательными проводниковыми расстройствами, у ряда пациентов на фоне сохранной мышечной силы отмечался выраженный болевой синдром с развитием гипэстезии в зоне корешковой компрессии (они отнесены к категории Д); у многих больных в обоих группах заболевания сопровождалось нарушением тазовых функций преимущественно в виде затруднения опорожнения мочевого пузыря и кишечника.













         Рис. 7 Послеоперационные результаты применения костотрансверзэктомии и торакоскопического удаления грыж межпозвонковых дисков грудного уровня (по шкале Frankel)


         Анализ послеоперационных результатов показывает, что у большинства больных, в отношение которых предпринимался задний доступ послеоперационный неврологический статус остался на дооперационном уровне, или даже ухудшился. При этом, после торакоскопических операций почти все больные улучшились клинически за время наблюдения их в стационаре. Необходимо отметить идентичное распределение пациентов по уровню поражения и степени выраженности неврологических расстройств в обеих группах, что характеризует данное исследование как статистически достоверное.

         Таким образом, преимущество торакоскопических вмешательств при одноуровневых и многоуровневых поражениях межпозвонковых дисков на грудном уровне по сравнению с заднелатеральным доступом, включающим обычно ляминэктомию и костотрансверзэктомию, можно считать доказанным. Безусловным преимуществом, наряду с более эффективным неврологическим результатом, является уменьшение травматичности доступа, сокращение времени госпитализации благодаря ранней активизации больных.
Торакоскопические операции на позвоночнике
•   1   2   3   •

Спасибо, что Вы с нами!
Добро пожаловать на информационно-образовательный сайт для нейрохирургов!