Яндекс.Метрика
         Нельзя дать универсальную схему осмотра пострадавшего. Осмотр пациента с тяжелой травмой производится быстро, часто хаотически, и зависит от стабильности состояния, характера травмы, выраженности его сопротивления обследованию, использования релаксантов, необходимости проведения вмешательств на других системах, необходимости проведения медицинской сортировки в местах массовых поражений, требующей одновременного проведения различных действий и т.д. Следующие рекомендации относятся только к пострадавшим с краниоспинальной травмой; при этом имеется ввиду, что  диагностикой и лечением тяжелых повреждений других систем (напр., внутреннее кровотечение, ушибы сердца и/или легких), а также травмой опорно-двигательного аппарата (переломы длинных костей, таза и т.д.) занимаются другие специалисты «травматологической» бригады. Необходимо помнить, что осмотр и обследование должны носить индивидуализированный характер.

        
Данные общего осмотра

         1. осмотр головы

                  1. признаки перелома основания черепа:

                           1. «глаза енота»: периорбитальные гематомы
                           2. симптом Баттла: кровоизлияние в заушной области (в области сосцевидного отростка)
                           3. истечение ликвора из носа/ушей (ринорея/оторея)
                           4. гемотимпанум или повреждение наружного слухового канала

                  2. наличие переломов костей лицевого скелета

                           1. переломы по Ле Фор: пропальпируйте кости лицевого скелета для обнаружения нестабильности, включая скуловую дугу
                           2. переломы края орбиты: пропальпируйте костную «ступеньку»
                           3. периорбитальный отек, выпячивание глазного яблока

         2. аускультация на голове и шее:

                  1. прослушайте сонные артерии: при расслоении артерии может быть шум
                  2. прослушайте глазное яблоко: при травматическом ККС может быть слышен шум
                  3. внешне видимые признаки травмы позвоночника
                  4. припадки: одиночные, множественные, продолжающиеся (эпилептический статус)


        
Неврологический осмотр

         1. исследование ЧМН
                  A. исследование зрительного нерва
                           1. если пострадавший в сознании: важна последовательная количественная оценка зрения на каждом глазу. Идеальной является таблица Розенбаума для оценки зрения вблизи (см. внутреннюю сторону задней обложки). В противном случае можно использовать любой печатный текст. Если пациент его не видит, то проверьте, может ли он сосчитать пальцы, которые ему показывает исследующий. Если не может, то проверьте, видит ли он движение Вашей руки перед глазами, и, наконец, различает ли он свет от темноты. У детей может быть транзиторная корковая слепота ´1-2 д, обычно после травмы затылком
                           2. если пострадавший без сознания: с помощью теста качающимся фонариком проверьте афферентную реакцию зрачка. Указывает на возможную травму зрительного нерва

                  B. зрачок: величина при общем освещении, реакция на свет
                  C. VII-ой ЧМН: проверьте периферический паралич VII-го нерва (асимметрия лица за счет мышц верхней и нижней половин лица одной стороны).
                  D. осмотр глазного дна: признаки отека диска зрительного нерва, преретинальные кровоизлияния, отслойка сетчатки, изменения сетчатки, характерные для травмы передних отделов зрительного нерва. Если необходим детальный осмотр, следует медикаментозно расширить зрачок с помощью мидриатиков, но это приведет к тому, что в дальнейшем в течение неопределенного времени нельзя будет контролировать в динамике величину зрачков. Поэтому это стоит делать только при наличии достаточных оснований

         2. уровень сознания/умственный статус
                  A. при затрудненном контакте с пациентом используйте ШКГ
                  B. у контактных пациентов проверьте ориентацию

         3. исследование двигательной сферы (проверка двигательных проводящих путей от коры по СМ)
                  A. у контактного пациента проверьте мышечную силу во всех 4-х конечностях
                  B. при отсутствии контакта: проверьте движения во всех 4 конечностях в ответ на болевые раздражения (необходимо различать произвольные движения от вынужденных или стереотипных, связанных со спинномозговыми рефлексами). У неконтактирующего пациента это одновременно является и проверкой чувствительности
                  C. при любом подозрении на повреждение СМ: проверьте тонус анального сфинктера в покое с помощью ректального исследования; если пациент контактен, проверьте произвольное сокращение сфинктера, анальный и бульбокавернозный рефлексы

         4. исследование чувствительности
                  A. контактный пациент
                           1. проверьте болевую чувствительность на теле и всех 4-х конечностях, включая основные дерматомы (С4, С6, С7, С8, Т4, Т6, Т10, L2, L4, L5, S1, крестцово-копчиковые)
                           2. проверьте функцию задних столбов: позиционное чувство в нижних конечностях
                  B. неконтактный пациент: проверьте центральную реакцию на болевое раздражение (напр., гримаса, стон и т.п. в отличие от сгибания и отдергивания конечности, которые могут быть вызываться спинномозговыми рефлексами)

         5. рефлексы
                  A. рефлексы растяжение мышцы (глубокие сухожильные), если у пациента нет судорог: напр., сохраненный рефлекс на ослабленной конечности указывает на поражение ЦНС, а не нервного корешка (и наоборот)
                  B. проверьте подошвенный рефлекс Бабинского
                  C. при подозрении на травму СМ: при ректральном исследовании проверьте анальный и бульбокавернозный рефлексы


        
Клинические признаки риска ЧМТ

         Разностороннее обследование 7.035 пациентов с травмой головы было проведено с целью выяснения вероятности обнаружения у них внутричерепных повреждений (напр., изучалась эффективность использования обзорных краниограмм). В результате больные были разделены на 3 группы, которые описаны ниже. Ошибки были аналогичны наблюдавшимся при использовании четырехступенчатой системы, построенной на анализе 10.000 пострадавших в Италии.

       
1. Пациенты с низким риском внутричерепных повреждений

         Симптомы, которые могут встречаться у этой категории пострадавших, см. таб. 1.

        
Табл. 1. Симптомы у пострадавших с низким риском внутричерепных повреждений

                  • отсутствие симптоматики
                  • Г/Б
                  • головокружение
                  • гематома, рана, ушиб мягких тканей головы
                  • отсутствие симптомов, встречающихся в других группах с умеренной или высокой степенью риска (напр., отсутствие потери сознания и т.д.)


         В этой группе очень низкая вероятность наличия внутричерепных повреждений, даже при наличии на краниограммах перелома костей черепа (частота обнаружения внутричерепных повреждений составила менее 8,5 на 10.000 наблюдений при уровне достоверности 95%). NB: в этой группе не было пострадавших с утратой сознания.

        
Рекомендации

         Домашнее наблюдение с письменными инструкциями, примерный образец которых см. табл. 2.

        
Табл. 2. Примерный образец выписной инструкции для пострадавшего с травмой головы

         Обратитесь за медицинской помощью при появлении любого из следующих признаков:
                  • изменение уровня сознания (напр., больного трудно пробудить)
                  • ненормальное поведение
                  • усиление Г/Б
                  • смазанная речь
                  • слабость или потеря чувствительности в любой из конечностей
                  • продолжающаяся рвота
                  • увеличение одного или обоих зрачков, который не уменьшаются в размере при попадании на него яркого света
                  • припадок или судороги
                  • значительное увеличение отека в месте повреждения

         Не принимайте более сильных препаратов, чем Tylenol больше 24 ч.

         Не принимайте аспирин и другие противовоспалительные препараты

         КТ, как правило, не показана. Обзорная краниография не показана: в этой группе пострадавших в 99,6% случаев снимки без патологии. Линейные переломы костей черепа у этих больных лечения не требуют. Может быть полезным наблюдение в стационаре 1 день.

        
2. Пациенты с умеренным риском внутричерепных повреждений

         Симптомы, которые могут встречаться у этой категории пострадавших, см. табл. 3.

        
Табл. 3. Симптомы у пострадавших с умеренным риском внутричерепных повреждений

                  • указание на изменение или потерю сознания во время или после травмы
                  • прогрессирующая Г/Б
                  • отравление алкоголем или препаратами
                  • посттравматический припадок
                  • недостоверный или неполный анамнез
                  • возраст <2 лет (кроме тривиальных повреждений)
                  • рвота
                  • посттравматическая амнезия
                  • признаки перелома основания черепа
                  • множественная травма
                  • серьезная лицевая травма
                  • возможный проникающий или вдавленный перелом костей черепа
                  • подозрение на насилие над ребенком
                  • значительный подапоневротический отек


        
Рекомендации

                  1. КТ ГМ (без КВ): в этой группе больных при решении вопроса о проведении КТ только на основании клинических признаков можно пропустить важную патологию
                  2. обзорные краниограммы: не рекомендуются за исключением тех случаев, когда нельзя произвести КТ. При отсутствии патологии снимки являются бесполезными. Польза от них только тогда, когда обнаруживаются патологические изменения (напр., если при отсутствии клинического подозрения обнаружен вдавленный перелом костей черепа)
                  3. наблюдение
                           A. дома, если состояние пациента соответствует критериям таб. 4. Пациента необходимо снабдить письменными рекомендациями (напр., см.  табл. 2)
                           B. госпитализация для наблюдения для исключения неврологического ухудшения, если состояние больного не соответствует критериям табл. 4 (включая случаи, когда не была сделана КТ)


        
Табл. 4. Критерии для наблюдения пострадавшего на дому

                  A. нормальная КТ ГМ
                  B. первоначальный показатель ШКГ > или = 14
                  C. отсутствие факторов высокой степени риска
                  D. отсутствие факторов умеренной степени риска за исключением факта утраты сознания
                  E. отсутствие неврологической симптоматики (допускается амнезия момента травмы)
                  F. имеется взрослый, трезвый сопровождающий, кто может обеспечить дальнейшее наблюдение за пациентом
                  G. у пациента при необходимости есть реальная возможность вернуться в приемное отделение стационара
                  H. отсутствие «осложняющих» обстоятельств (напр., подозрение на домашнее насилие)

         Госпитализация больных для наблюдения и проведение КТ только при появлении признаков неврологического ухудшения (ШКГ меньше или равна 13) являются столь же эффективным способом определения внутричерепных гематом, как и проведение КТ вообще всем пострадавшим. Госпитализация больных для наблюдения стоит дешевле, чем проведение КТ вообще всем пострадавшим с последующим направлением домой тех, у кого получены нормальные КТ и нет других показаний для госпитализации


        
3. Пациенты с высоким риском внутричерепных повреждений

         Симптомы, которые могут встречаться у этой категории пострадавших, см. табл. 5.

        
Табл. 5. Симптомы у пострадавших с высоким риском внутричерепных повреждений

                  • нарушение уровня сознания, не связанное непосредственно с употреблением алкоголя, лекарств, метаболическими нарушениями, после припадка и др.
                  • очаговая неврологическая симптоматика
                  • нарастание расстройств сознания
                  • проникающая ЧМТ или вдавленный перелом


        
Рекомендации

         Проведение КТ. Госпитализация. При наличии очаговой симптоматики предупредите операционный блок, чтобы там были готовы к операции. При резком ухудшении состояния необходимо экстренно наложить диагностические фрезевые отверстия (ДФО). Решите, нуждается ли пациент в мониторинге ВЧД.

         Обзорные краниограммы: наличие перелома не является неожиданностью, однако их недостаточно для оценки характера внутричерепных повреждений. Обзорные краниограммы могут быть полезны для определения локализации рентгеконтрастных инородных тел (лезвие ножа, пуля и др.) перед операцией (по возможности, старайтесь избежать длительных задержек).


        
Сравнение переломов затылочной и лобной костей

         Пациенты с переломами затылочной кости имеют больший риск тяжелых внутричерепных повреждений.  Это может быть связано с тем, что при лобовой травме пациент может до некоторой степени защитить себя, опираясь на вытянутые руки. Кроме того, кости лицевого скелета и воздухоносные пазухи могут принять на себя часть повреждающего усилия. (Среди 210 пациентов с переломами костей лицевого скелета наибольшая частота внутричерепной патологии была при переломах верхней части лицевого скелета. Она была меньше при переломах в средней части и нижней челюсти. Наименьшая частота внутричерепных повреждений наблюдалась при изолированных переломах нижней челюсти).
Нейрохирургическое обследование при ЧМТ.

Спасибо, что Вы с нами!
Добро пожаловать на информационно-образовательный сайт для нейрохирургов!