Яндекс.Метрика



         В структуре острых нарушений мозгового кровообращения геморрагический инсульт составляет 8-15%. На долю гипертензивных гематом мозжечка приходится 5-10% всех внутримозговых кровоизлияний.

                 
Патогенез

         Основной причиной нетравматических мозжечковых кровоизлияний является гипертоническая болезнь. Менее 40% кровоизлияний в мозжечок обусловлено разрывом сосудистых мальформаций, нарушениями свертываемости крови, амилоидной ангиопатией и более редкими причинами.

         Для инсульта мозжечка характерно развитие кровоизлияний по типу гематомы. В первые часы кровоизлияния не происходит значительного разрушения ткани мозга. Излившаяся кровь раздвигает окружающую ткань, что сопровождается смещением отдельных участков мозга. При таком механизме формирования гематомы ее размеры намного превышают объем разрушенной ткани мозга. Гематомы преимущественно формируются в бассейне ветвей верхней мозжечковой артерии (ВМА) и задней нижней мозжечковой артерии (ЗНМА), которые наиболее часто поражаются при гипертонической болезни и являются источником кровоизлияния.

         В отличие от геморрагических инсультов (ГИ) супратенториальной локализации, при которых повреждение мозга обусловлено рядом патологических процессов (снижением регионарного мозгового кровотока, церебротоксическим эффектом продуктов распада внутримозговой гематомы, апоптозом, воспалением и т.д.), при ГИ мозжечка основным фактором в патогенезе заболевания является масс-эффект и связанные с ним дислокация ствола мозга и окклюзионная гидроцефалия. Ограниченный объем задней черепной ямки (93-154 см3) и близость расположения ствола головного мозга являются причинами того, что критический объем гематомы, при превышении которого развивается дислокация ствола, по нашим данным, составляет всего 14 см3. Такое расположение гематомы обусловливает, как правило, бурное клиническое течение заболевания с развитием характерной неврологической симптоматики поражения мозжечка, ствола и острой окклюзионной гидроцефалии.

         Но окклюзионная гидроцефалия может развиваться не только при сдавлении ствола и его ликворопроводящих путей. Из 56 больных с ГИ мозжечка, которых лечили в НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского за последние 10 лет, дислокация ствола мозга выявлена у 38 (68%), у 26 (46%) - кровоизлияние в IV и/или другие желудочки, у 21 (38%) - окклюзионная гидроцефалия. При этом сдавление IV желудочка стало причиной развития гидроцефалии только у 53% больных. У 14% пациентов причиной ее развития явилась гемотампонада IV желудочка, а еще у 33% больных - сочетание сдавления и гемотампонады.

         В зависимости от преимущественной локализации мозжечковые кровоизлияния подразделяют на полушарные и гематомы червя.

         Гематомы располагаются в полушариях мозжечка у 55% больных, у 45% гематомы распространяются на червь. При поражении червя мозжечка чаще происходит прорыв гематомы в IV желудочек и развивается окклюзионная гидроцефалия. Поэтому клиническое течение заболевания при медиальном распространении кровоизлияния, как правило, более тяжелое, чем у больных с изолированным полушарным расположением гематомы.



                 
Диагностика ГИ мозжечка

         Для гипертензивных гематом мозжечка характерно острое и реже - подострое течение заболевания.

         Неврологическая картина заболевания складывается из симптомов поражения самого мозжечка, наличия и степени выраженности компрессии и дислокации ствола мозга, наличия кровоизлияния в IV желудочек (возможно распространение крови в III и боковые желудочки), развития окклюзионной гидроцефалии. Как упоминалось ранее, уже при объеме гематомы 14 см3 может развиваться компрессия и дислокация ствола мозга, а при расположении гематомы в черве - вентрикулярное кровоизлияние и окклюзионная гидроцефалия. У подавляющего числа пациентов имеется общемозговая симптоматика различной степени выраженности. Менингеальный синдром наблюдали у 88% больных. Мозжечковые симптомы в виде нистагма различной направленности и выраженности, дизартрии, атаксии, снижения мышечного тонуса на стороне гематомы выявлены у 77% пациентов. Стволовую симптоматику в виде нарушений бодрствования, поражения III-XII черепно-мозговых нервов, нарушения мочеиспускания и/или дефекации, появления диагонального и ротаторного нистагмов, парезов, патологических стопных рефлексов и других симптомов определяли у 80% больных. Специфические клинические проявления поражения мозжечка и ствола головного мозга у пациентов без нарушения сознания наблюдали у 37% больных, что позволяет локализовать патологический процесс уже при первичном осмотре больного. У 61% пациентов с геморрагическим инсультом мозжечка имеется нарушение бодрствования от оглушения до комы, что затрудняет топическую диагностику заболевания.

         С внедрением в клиническую практику рентгеновской компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) значительно возросла выявляемость кровоизлияний в мозжечок. Применение методов нейровизуализации позволяет установить как сам факт кровоизлияния, так и его локализацию, объем внутримозговой гематомы, наличие и выраженность дислокации ствола, окклюзионной гидроцефалии, вентрикулярного кровоизлияния.

         Наличие и выраженность поперечной дислокации на уровне задней черепной ямки определяют по характеру сдавления и смещения IV желудочка. Аксиальную дислокацию оценивают по деформации околостволовых цистерн - четверохолмной и обходной. Размеры желудочков оценивают с помощью вентрикулокраниальных коэффициентов (ВКК).

         Рентгеновская КТ является методом выбора в остром периоде кровоизлияния из-за ее высокой чувствительности к гемоглобину в этой фазе заболевания и небольшой длительности исследования. Для ранней диагностики гематом МРТ традиционно считали менее чувствительным и специфичным методом, чем КТ, так как в 1-е сутки в области гематомы дезокси- и метгемоглобин практически отсутствует, в связи с чем сигнал от кровоизлияния имеет характеристики, близкие к нормальному мозгу, и четкая визуализация гематомы затруднена. Появление современных МР-томографов с силой поля более 1,5 Т позволило решить эту проблему и выявлять кровоизлияния уже в 1-е сутки от начала заболевания. МРТ более информативна при диагностике подострого и хронического кровоизлияний. Магнитно-резонансная ангиография в ряде случаев позволяет обнаружить причину кровоизлияния, например сосудистую мальформацию.

         Пациентам моложе 45 лет при неровных контурах кровоизлияния, разной плотности его сгустков, локализации гематом в субкортикальных отделах полушарий, в верхних отделах червя мозжечка для исключения сосудистой мальформации целесообразно проведение церебральной ангиографии. У пожилых пациентов с кровоизлияниями, расположенными в глубинных отделах полушарий мозжечка, частота встречаемости сосудистых мальформаций низкая. В таких случаях проведение церебральной ангиографии, как правило, не требуется.

         Все больные с ГИ мозжечка подлежат госпитализации. При тяжелом течении заболевания, развитии бульбарного синдрома, дыхательных нарушений, острой сердечно-сосудистой недостаточности необходима госпитализация пациента в реанимационное отделение, искусственная вентиляция легких, коррекция сердечно-сосудистых нарушений, противоотечная терапия.



                 
Хирургическое лечение

         В 1906 г. H.Ballance выполнил первое успешное удаление гематомы мозжечка. На протяжении многих лет мнения о целесообразности хирургического лечения ГИ остаются неоднозначными. Но в отношении кровоизлияний в мозжечок хирургическая активность всегда была выше, чем при инсультах другой локализации, и достигала 29-32%. При ГИ мозжечка большинство нейрохирургов и неврологов являются сторонниками экстренного хирургического лечения из-за бурного клинического течения заболевания, частого развития окклюзионной гидроцефалии, дислокации ствола мозга.

         Показание к операции - гематомы мозжечка объемом 14 см3 и более или максимальный ее диаметр более 3 см, сдавление ствола мозга, развитие окклюзионной гидроцефалии. Абсолютными противопоказаниями для хирургического лечения больных с ГИ мозжечка считают угнетение бодрствования до глубокой или запредельной комы, сопровождающееся нестабильной гемодинамикой, выраженное разрушение ствола головного мозга. Относительные противопоказания к хирургическому лечению такие же, как и при ГИ другой локализации: тяжелая коагулопатия, декомпенсированный сахарный диабет, сердечно-сосудистая, легочная, почечная недостаточность и другие тяжелые соматические заболевания, возраст больного более 70-75 лет.

         Наиболее распространенным методом хирургического лечения ГИ мозжечка является декомпрессивная трепанация задней черепной ямки и удаление гематомы. Из 36 пациентов, оперированных за последние 10 лет в НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, у 23 (64%) выполнено открытое удаление гематомы мозжечка.

         Такая операция позволяет быстро удалить кровоизлияние, снизить внутричерепное давление, выявить и удалить возможную сосудистую мальформацию. К недостаткам этого хирургического вмешательства можно отнести его относительную длительность и травматичность, а следовательно, более высокую частоту развития послеоперационных осложнений. Тем не менее у больных с развернутой картиной сдавления ствола, развитием острой окклюзионной гидроцефалии экстренная декомпрессия задней черепной ямки и удаление гематомы - операция выбора.

         При сочетании дислокации ствола с окклюзионной гидроцефалией для устранения последней проводят наружное дренирование желудочков или отведение цереброспинальной жидкости в большую затылочную цистерну (операция Торкильдсена).

         Открытое удаление гематомы производят больным в тяжелом состоянии со снижением уровня бодрствования от оглушения до комы и наличием других признаков сдавления ствола мозга. Было установлено, что даже при снижении уровня бодрствования до умеренной комы своевременно выполненное открытое удаление гематомы позволяет добиться удовлетворительного исхода у значительного числа больных, а послеоперационная летальность не превышает 25%.

         С учетом относительных противопоказаний открытая операция может быть заменена менее травматичной пункционной с использованием методов стереотаксиса или нейроэндоскопии, но только при компенсированном состоянии больного и отсутствии необходимости в быстром создании наружной декомпрессии структур задней черепной ямки.

         В последние 20 лет в лечении ГИ получили распространение малоинвазивные методики удаления гематом: пункционная аспирация с использованием стереотаксиса, видеоэндоскопии, локального фибринолиза. К преимуществам этих операций относят минимальное повреждение мозга во время вмешательства, незначительные длительность операции и кровопотерю. Это позволяет оперировать пожилых больных с выраженной соматической патологией и высоким риском общей анестезии, а в случае компенсированного состояния пациента избежать открытой операции. Недостатками этих методов являются невозможность быстрой эвакуации гематомы, удаления сосудистых мальформаций, риск инфекционных осложнений, обусловленный длительным дренированием гематомы. Применение пункционных операций оправдано у пациентов с гематомами объемом 14 см3 и более без нарушения бодрствования и выраженной дислокации ствола.

         Для точного попадания в полость гематомы используют безрамную нейронавигацию или рамный стереотаксис. Подострые кровоизлияния, значительная часть которых имеет жидкую консистенцию, можно эффективно удалять с помощью эндоскопа, а при удалении острых гематом, состоящих из плотных сгустков, более оправдано пункционное дренирование с проведением локального фибринолиза. Из 7 больных, оперированных в институте пункционными методами, у 6 исход заболевания был хорошим, а 1 больной умер от соматической патологии. При развитии у больных начальных признаков окклюзионной гидроцефалии для устранения последней пункционное удаление гематомы целесообразно сочетать с дренированием желудочков мозга.

         Основной причиной развития окклюзионной гидроцефалии является сдавление IV желудочка при дислокации ствола мозга, что наблюдается преимущественно у больных с объемом гематом 14 см3 и более. Основным хирургическим методом лечения таких пациентов является удаление гематомы.

         Однако у 9% больных с гипертензивными гематомами мозжечка объемом менее 14 см3, не вызывающими дислокации ствола, развитие окклюзионной гидроцефалии обусловлено прорывом гематомы в IV желудочек и гемотампонадой. В этом случае основным методом хирургического лечения является наружное дренирование желудочков. Вмешательство позволяет добиться быстрого разрешения окклюзионной гидроцефалии и хорошего исхода заболевания у большинства больных.

         При проведении наружного вентрикулярного дренирования (НВД) большинству больных показан мониторинг внутричерепного давления. Для этого используют специальные датчики с возможностью сброса цереброспинальной жидкости в резервуары. Они позволяют регулировать давление жидкости и своевременно корригировать ее гипо- и гипертензию. Строгое соблюдение правил асептики при уходе за дренажом, постоянном сохранении системы в замкнутом состоянии и осуществлении превентивной антибактериальной терапии позволяет проводить дренирование желудочков продолжительностью до 2 нед.

         Консервативное лечение эффективно у больных с кровоизлияниями менее 14 см3, не сопровождающимися нарушением бодрствования, дислокацией ствола и окклюзионной гидроцефалией.

         При хирургическом вмешательстве до развития развернутой картины дислокации ствола мозга более чем у половины больных уже в первые 2-4 нед после операции отмечается полный регресс неврологической симптоматики. Риск неблагоприятного исхода возрастает при угнетении бодрствования до сопора и комы, локализации гематомы в черве, нарастании клинической и томографической картины дислокации ствола.

         Таким образом, своевременное проведение операции у больных с гипертензивными гематомами мозжечка, требующими хирургического лечения, позволяет добиться благоприятного исхода заболевания в 75% наблюдений.
Хирургическое лечение гипертензивных гематом мозжечка

Спасибо, что Вы с нами!
Добро пожаловать на информационно-образовательный сайт для нейрохирургов!