Яндекс.Метрика
         Больные, которым выполняют вторичный шов нерва, оперируются в плановом порядке врачами-нейрохирургами в специально оборудованных операционных. Операции выполняют при заживших ранах, у большинства больных они сводятся лишь к вмешательству на повреждённых нервах. Перед операцией проводят тщательное неврологическое обследование с использованием дополнительных электрофизиологических методов, что расширяет возможности диагностики и позволяет в последующем полнее оценивать степень восстановления функций пострадавшего нерва. В послеоперационном периоде в условиях неврологического стационара широко применяют различные способы консервативного лечения. Оперативные вмешательства, проводимые спустя значительные сроки после травмы нерва, имеют и отрицательные моменты. В некоторых случаях на месте бывшего повреждения возникают рубцовые изменения тканей, значительно затрудняющие наложение шва на нерв и отрицательно влияющие на регенерацию нерва.

         Показания к наложению вторичного шва:

                  • отсутствие признаков восстановления функции повреждённого нерва в течение 3 нед и более после травмы;
                  • выраженный болевой синдром в различные сроки после повреждения нерва, не поддающийся консервативным методам лечения. Отсроченный шов нерва накладывают также при отсутствии признаков регенерации после выполнения первичного шва в условиях общих хирургических отделений. Такие повторные операции предпринимаются, как правило, спустя длительные сроки после первой, так как врачи, наблюдавшие больных после выписки из хирургических отделений, учитывая указания о проведённом сшивании нерва, долго ждут появления признаков регенерации. Необходимо иметь в виду, что острые инородные тела, не удалённые при первичной хирургической обработке раны, могут перемещаться по тканям конечности и внедряться в нервный ствол. В таких случаях они являются причиной нарушения проводимости нерва и болевого синдрома.

         При отсроченных операциях для доступа к повреждённому нерву применяют проекционные, внепроекционные доступы или нервный ствол обнажают с помощью эллипсовидного разреза, при котором удаляют весь рубцовый конгломерат (кожу, апоневроз и часть мышцы) до нервного ствола. Нервный ствол выделяют сначала со стороны здоровых участков в пределах неизменённых тканей выше и ниже уровня повреждения. Затем ткани разделяют в зоне повреждённого участка нерва. Выделенный нерв берут на резиновые держалки.
Если мобилизовать нерв в необходимых пределах без повреждения сосудов невозможно, то такие сосуды рекомендуют выделить, перевязать и пересечь не вплотную к нерву, а в окружающей клетчатке на некотором расстоянии от него, выше деления артерий нерва на их восходящие и нисходящие ветви. Такую же технику применяют и при операциях на венах, которые образуются из восходящих и нисходящих ветвей.

         Пределы необходимой мобилизации нерва вверх и вниз определяются в основном размерами предполагаемой резекции. Мобилизацию нерва проводят после определения границ резекции. Последние устанавливаются по границам изменений нервных пучков, которые при отсроченных операциях видны сравнительно четко.

         Не рекомендуют введение обезболивающего раствора в толщу нерва между пучками на участке повреждения. Вводимая под давлением жидкость в таких случаях разрушает волокна нервного ствола. Раствор новокаина вводят в нерв тонкой иглой под эпиневрий под небольшим давлением и в пределах здоровых участков. Нервный ствол после выделения прикрывают влажными марлевыми салфетками.

         При полном анатомическом перерыве и разобщении концов нерва с наличием регенерационной невромы на центральном конце необходимо установить границы резекции и степень необходимой мобилизации концов для устранения диастаза.

         Операция заключается только в выделении нерва из окружающих рубцов (внешний невролиз), если при:

                  • раздражении центрального отрезка наблюдают сокращение мышц, иннервируемых ветвями нерва, отходящими ниже уровня повреждения;
                  • раздражении периферического отрезка будут получены не только движения, но и соответствующие проекционные ощущения. Внутриствольные рубцовые изменения служат показанием для резекции и шва нерва. Иссечение грубых рубцов в толще нервного ствола после вскрытия эпиневрия (внутренний невролиз) сопровождается повреждением соседних, ранее не повреждённых пучков. В результате реакции внутриствольной соединительной ткани на новую травму развиваются ещё более грубые рубцы.

         Повреждённые концы нерва отсекают с минимальной травмой в строго поперечном направлении. При необратимых внутриствольных изменениях и необходимости резецировать повреждённый нерв такие разрезы проводят выше и ниже изменённого участка. Удобным приёмом при резекции нерва является пересечение его на подведённом пальце, защищенном марлевым шариком. Пучки нерва на поперечном срезе должны иметь зернистый вид и своеобразный блеск, сосуды эпи- и периневрия - хорошо кровоточить. О достаточном иссечении концов нерва свидетельствует также отсутствие внутриствольных уплотнений.

         При отсроченных операциях, выполняемых спустя несколько месяцев после травмы, периферический отрезок нерва может быть тоньше центрального за счёт вторичного перерождения и атрофии. Такое несоответствие отражается на точности сопоставления освежённых поверхностей. В этих случаях между концами нерва допускается диастаз не более 1 мм. С целью уменьшения разницы в размерах центрального и периферического концов нерва применяют следующий приём. Перед сшиванием нерва под эпиневрий периферического отрезка тонкой иглой вводят раствор новокаина или изотонический раствор натрия хлорида. Данный приём значительно облегчает тщательное сопоставление эпиневрия. Наложение эпиневральных швов выполняют с применением тех же методических приёмов, что и при первичном шве. При отсроченных операциях подготовка ложа для сшитого нерва заключается в иссечении рубцово-изменённых мышц. Иссечению подлежат все рубцы в окружности нерва.
Вторичный шов нерва

Спасибо, что Вы с нами!
Добро пожаловать на информационно-образовательный сайт для нейрохирургов!