Яндекс.Метрика
         Эпидуроскопия и текалоскопия

         Эпидуроскопия - перкутанная минимально- инвазивная эндоскопическая процедура, позволяющая визуализировать эпидуральное пространства в 3-х мерном цветовом режиме. С помощью эпидуроскопии удается визуализировать анатомические структуры позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника.


         Показания к проведению эпидуроскопии можно разделить на 2 группы:

         Диагностические:
                  - дифференциальная диагностика патологических процессов в позвоночном канале на уровне пояснично-крестцового отдела (рубцы, эпидуральный фиброз), а также осуществить провокационные болевые тесты;
                  - проведение биопсии.

         Лечебные :
                  - установка катетеров непосредственно к корешкам конского хвоста с целью локальной фармакотерапии боли (в том числе интратекальный катетер);
                  - установка эпидуральных стимуляторов;
                  - в связи с наличием инструментального канала и возможности манипулирования инструментами, эпидуроскопия может использоваться для устранения спаек в области корешков и бужирования корешковых карманов в зоне выхода из позвоночника. Совместимо с применением диодного лазера.

         Оснащение процедуры эпидуроскопии складывается из гибкого фиброскопа диаметром 1,5 мм длиной от 40 до 70 см (зависит от модели); стандартной эндоскопической стойки с камерой, средствами визуализации, освещения и регистрации; иглы и катетера для введения эпидуроскопа. Для проведения эпидуроскопии используется изотонический раствор создающий водную среду в зоне проведения процедуры.


         Описание процедуры.

         Эпидуроскопия проводится под местной анестезией в эндоскопической операционной. Введение фиброскопа осуществляется через сакральное отверстие (Hyatus sacralis) с применение специального набора - пункционной иглы Tuohi 15G, телескопически вводимого катетера и переходника для подключения ирригации (капельно водимого изотонического раствора).
























                                                     Рис. 1 Гибкий эпидуроскоп кампании Karl Storz


         Метод эпидуроскопии имеет преимущества:
                  - диагностическая и лечебная процедура не предполагает повреждение окружающих тканей и достаточно атравматична;
                  - осуществляется под местной анестезией и может производиться в амбулаторных условиях;
                  - никакие методы нейровизуализации не могут сравниться прямой оптической визуализацией.
         Недостатки метода достаточно очевидны:
                  - в связи с микроструктурой фиброскопа качество изображения хуже чем при использовании жесткого эндоскопа;
                  - обычные инструменты неприменимы при этих процедурах;
                  - клиническое использование эпидуроскопии предполагает длительное обучение для ориентации в узком позвоночном канале и управления фиброскопом.

         С применением эпидуроскопии удается диагностировать заболевания проявляющиеся морфологическими изменениями в позвоночном канале:
                  -рубцово спаечный процесс (Рис. 2)















     Рис. 2 . Вид через эпидуроскоп. Слева - рубцово-спаечный процесс покрывающий корешки; справа - спайка
                                                         между корешком и связкой.

                  - фиброз после воспалительного процесса в позвоночном канале (Рис 3);














           Рис. 3. Вид через эпидуроскоп. Слева - фиброзая ткань покрывающая корешки и дуральный мешок.
                             Справа - новообразованные сосуды сопровождающие развитие фиброза.


         Текалоскопия - термин официально зарегистрированный в 2007 году группой ученых во главе c Dr. Geehl N. T. & M Tschabitscher (Национальный Университет, Вена, Австрия) для обозначения исследования содержимого дурального мешка с применением гибкого эндоскопа.

         Процедура производится минимально - инвазивным интраламинарным доступом с введением фиброскопа в дуральный мешок. Позволяет визуализировать спинной мозг и корешки на протяжении 70 см на любом уровне грудного и пояснично крестцового отдела.

         Основное показание к использованию - визуализации и биопсия интрадуральных опухолей (Рис. 4)
















                             Рис. 4. Вид в фиброскоп. Интрадуральная невринома на уровне L1 позвонка.

         Методы эпидуроскопии и текалоскопии являются по нашему мнению весьма эффективными вспомогательными средствами для диагностики и лечения ряда заболеваний, сопровождающихся необъемными изменениями в позвоночном канале (фиброз, слипчивый эпидурит и др.). Данная технология предполагает накопление визуального опыта диагностики и повышение качества изображения.


         Лечение туннельных синдромов с применением эндоскопа.

         Туннельные поражения нервных стволов руки представляют собой наиболее часто встречающуюся форму заболевания нервов конечностей.

         Предпринятые авторами массовые обследования показали высокую заболеваемость (до 45,8%) туннельными поражениями рук тех работников, которые заняты ручным трудом, связанным с длительным перенапряжением мышц.

         Несмотря на то, что такие заболевания широко распространены, в практической работе распознать их удается относительно редко. Причиной диагностических ошибок является недостаточная осведомленность врачей о клинике туннельных поражений нервов рук и способах диагностики на начальных стадиях заболевания. Особое внимание было уделено ранним болевым симптомам и их выявлению с помощью специальных тестов, провоцирующих появление болей и парестезий в зоне иннервации пораженного нерва.

         Основными формами туннельных синдромов являются:
                  - синдром кубитального канала (канала локтевого нерва)
                  - синдром карпального канала (запястного канала)
                  - синдром тарсального канала

         Наиболее распространенным туннельным синдромом является синдром запястного или карпального канала. Он впервые описан J.Parget в 1853 году.

         Определенное число работ посвящены диагностической значимости различных нейрофизиологических исследований в сопоставлении с различными клиническими тестами при постановке диагноза СЗК.

         До сих пор не проведены исследования, касающиеся чувствительности и специфичности некоторых клинических и электрофизиологических тестов, используя результат оперативного лечения как ретроспективного подтверждения диагноза СЗК.

         Некоторыми исследователями предпринимались попытки установления патологического базиса синдрома карпального канала при помощи компьютерной и магнитно-резонансной томографии, обеспечивающие разрешающую способность подробного изображения запястного канала и его содержимого. Следует оговорить, что этот метод не применялся в клинической практике.

         Второй вопрос, который волнует современных нейрохирургов: Какой предпочтительнее использовать метод и доступ при хирургическом лечении синдрома карпального канала (СКК). СКК может успешно лечиться с использованием нейрохирургических методов, но многим больным требуется хирургическое лечение (Weiss et al, 1994), Laermonth в 1933 году впервые произвел хирургическое устранение синдрома запястного канала (СЗК), эта операция стала одной из наиболее распространенной и до недавнего времени открытое вмешательство на карпальном канале было единственным методом хирургического лечении, что приводило к более длительной нетрудоспособности (Nancollas et al, 1995). В последнее время производится эндоскопическое устранение синдрома карпального канала, что ведет к более быстрому возврату больного к работе и повседневной активности (Agee et al, 1992; Chow, 1989). Но возникли сомнения по поводу безопасности эндоскопического вмешательства на запястном канале (Brown et al, 1993).

         Для проведения операции используется набор инструментов (рис 5), основным компонентом которого является дилатататор с креплением для эндоскопа 4мм 0◦. Благодаря своему строению этот инструмент является одновременно и раневым ретрактором, и своеобразным эндоскопическим портом, и операционным аспиратором.
































                      Рис 5. Набор инструментов для проведения операций по поводу туннельных поражений
                                                        нервных стволов руки, Karl Storz (Germany).


         Техника проведения операции при синдроме карпального канала.

         Операция производится в условиях проводниковой и местной анестезии. Мы используем для этих целей 1% раствор маркаина -20мл. Перед началом операции производится наложение «турникета» в области проксимальной части плеча.

         Производится разрез кожи и подкожной клетчатки длиной не более 1,5 см по поперечной складке запястья. Выделяется срединный нерв и отводится на мягкой держалке. Выделение нерва производится при речевом контакте с пациентом с целью избегания возможных повреждений нерва. На этом этапе возможно усиление местной анестезии. Далее при помощи элеватора или препаровалки в подкожной клетчатке создается туннель над удерживателем сухожилий для беспрепятственного проведения дилататора. С использованием последнего срединный нерв прослеживается до выхода из карпального канала (Рис 6), производится рассечение удерживателя сухожилий и выделение срединного нерва. Достаточно часто компрессия нерва бывает не только и не столько рубцовой тканью и гипертрофированным удерживателем сухожилий, а костными выростами в карпальном канале.

















                                      Рис 6. Освобождение срединного нерва в карпальном канале.

         Мы рекомендуем не просто рассечение тканей над срединным нервом, но и создание полости шириной не менее 1см за счет резекции удерживателя сухожилий (Рис 7).





















                Рис 7. Интраоперационная фотография освобождения срединного нерва в карпальном канале.


         После снятия «турникета» производится тщательный гемостаз и ушивание операционной раны. Мы применяем только резорбирующийся шовный материал с целью уменьшения рубцеобразования в зоне проведенного вмешательства.
Новые технологии в спинальной и периферической нейроэндоскопии

Спасибо, что Вы с нами!
Добро пожаловать на информационно-образовательный сайт для нейрохирургов!