Яндекс.Метрика
         Назначения при госпитализации пострадавшего с легкой ЧМТ (ШКГ больше или равно 14А)

                  1. ПР с приподнятым на 30 градусов изголовьем кровати
                  2. неврологический осмотр каждые 2 ч (если имеются большие опасения, то через каждый час; возможна госпитализация в БИТ). При неврологическом ухудшении немедленно известите врача
                  3. не кормить (голод), пока пациент не будет хорошо контактировать; начать с чистой жидкости, дальнейшая еда по мере того, как он будет ее переносить
                  4. в/в введение изотонического раствора (напр., ФР + 20 мэкв KCl/л) со скоростью 100 см3/ч в расчете на среднего взрослого (для детей 2000 см3/м2/д)
Б
                  5. умеренные анальгетики: ацетаминофен (РО или PR, если назначено голодание), при необходимости - кодеин
                  6. противорвотные средства: давать нечасто, чтобы избежать излишней седации пациента; не давать фенотиазиновые противорвотные препараты (они понижают порог судорожной готовности); напр., для взрослых при необходимости используйте триметобензамид (Tigan®) 200 мг каждые 8 ч

        
А традиционно показателем легкой ЧМТ является ШКГ больше или равно 13. Однако, повышенная частота обнаружения «хирургических» повреждений и изменений на КТ у пациентов с ШКГ=13, говорит о том, что их лучше относить к ЧМТ средней тяжести (умеренной), чем к легкой
        
Б концепция «сухого» ведения пациента считается устаревшей

         Назначения при госпитализации пострадавшего с ЧМТ средней степени (ШКГ 9-13)

                  1. те же назначения, что и для пациента с легкой ЧМТ, за исключением того, что пациента не кормят на случай необходимости проведения хирургического вмешательства (включая установку датчика для мониторинга ВЧД)
                  2. пациентов с ШКГ=9-12 следует госпитализировать в БИТ. При ШКГ=13 следует госпитализировать в БИТ, если на КТ есть какие-либо существенные изменения (очаги геморрагического УГМ, если только они не очень маленькие, плоскостная СДГ и т.п.)
                  3. состояние пациента с нормальной или почти нормальной КТ должно улучшаться в течение нескольких часов. Если больше 12 ч состояние больного не улучшилось до ШКГ=14-15, необходимо в это время повторить КТ

         Раннее использование релаксантов и седативных препаратов (до установки датчика для мониторинга ВЧД)

         Рутинное использование седативных препаратов и релаксантов для пациентов с нейротравмой может приводить к увеличению частоты пневмонии, более длительному нахождению в БИТ и, возможно, сепсису. Эти препараты также затрудняют динамическую оценку неврологического статуса. Поэтому их следует использовать только в случаях внутричерепной гипертензии (ВЧГ) (см. табл. 1), а также, когда это необходимо для транспортировки пациента или проведения диагностических мероприятий.

         Табл. 1. Клинические признаки внутричерепной гипертензии*

                  A. расширение зрачка(ов) с одной или с обеих сторон
                  B. асимметричная реакция зрачков на свет
                  C. декортикоционная или децеребрационная ригидность (обычно на стороне, противоположной расширенному зрачку)
                  D. прогрессивное ухудшение неврологического статуса, не связанное с внечерепными причинами

         * пункты А-С являются симптомами вклинения. Наиболее убедительным клиническим признаком ВЧГ является зафиксированное появление одного или нескольких их этих симптомов. У младенцев ВЧГ может приводить к выпячиванию родничка

         Интубация и гипервентиляция


         Показания к интубации при травме:

                  1. угнетение уровня сознания (пациент не может контролировать проходимость дыхательных путей): обычно при ШКГ меньше или равна 7
                  2. необходимость гипервентиляции: см. ниже
                  3. тяжелая лицевая травма: нарушение проходимости дыхательных путей {или опасение, что она будет нарушена при нарастании отека тканей и/или кровотечении}
                  4. необходимость медикаментозной парализации пациента для проведения диагностических и лечебных мероприятий


         Предостережения, связанные с интубацией

                  1. не осуществляйте назотрахеальную интубацию при возможном ПОЧ (интубационная трубка может проникнуть через продырявленную пластинку в полость черепа). Интубируйте через рот
                  2. невозможно оценить способность пациента издавать звуки, что, напр., требуется для определения состояния по ШКГ


         Гипервентиляция

                  1. в связи с возможным усугублением ишемии мозга не следует проводить гипервентиляцию с профилактической целью
                  2. до установления датчика мониторинга ВЧД гипервентиляцию можно использовать только кратковременно, если имеются клинические или КТ признаки ВЧГ (описание клинических признаков см. таб. 1)
                           A. при наличии соответствующих показаний: проводите гипервентиляцию только до рСО2 = 30-35 мм рт. ст.
                           B. не следует проводить гипервентиляцию при рСО2 < 30 мм рт. ст. (это ведет к еще более значительному снижению МК, однако дальнейшего снижения ВЧД при этом не происходит)


         Маннитол в приемном отделении

         Показания к использованию в приемном отделении:

                  1. признаки ВЧГ (см. таб. 1)
                  2. признаки наличия внутричерепного объемного процесса (очаговая неврологическая симптоматика, напр., гемипарез)
                  3. внезапное ухудшение состояния до проведения КТ (включая расширение зрачков)
                  4. если при КТ обнаружено образование, которое вызывает повышение ВЧД
                  5. если пациент после КТ направлен в оперблок
                  6. для определения «восстановимости» мозга: при нарушении функций ствола мозга следите за восстановлением стволовых рефлексов


         Противопоказания:

                  1. профилактическое назначение не рекомендуется, т.к. это приводит к уменьшению ОЦК. Необходимо использовать только по конкретным показаниям
                  2. гипотония или гиповолемия: гипотония может негативно влиять на исход. Поэтому при наличии ВЧГ сначала используйте седативные препараты и/или релаксанты и выведение ЦСЖ. Если требуются дополнительные меры, то перед назначением маннитола необходимо восполнить ОЦК. У пациентов с гипо-волемией до того, как можно будет назначить маннитол, следует использовать гипервентиляцию
                  3. относительные противопоказания: маннитол может несколько нарушить свертывающие свойства крови
                  4. ХСН: перед стимуляцией диуреза маннитол вызывает увеличение ОЦК. Поэтому его надо использовать с осторожностью при ХСН, может потребоваться предварительное введение фуросемида (Lasix®)

         L: болюсное введение 0,25-1 г/кг х < 20 мин (для среднего взрослого приблизительно 350 мл 20% раствора). Мах эффект через 20 мин. NB: перед наступлением фазы диуреза маннитол вызывает повышение ОЦК, что может быть нежелательно при ХСН; в этой ситуации целесообразнее предварительно ввести фуросемид (Lasix®)


         Профилактическое использование противосудорожных препаратов (ПСП)

         Рутинное использование ПСП при закрытой ЧМТ не предотвращает возникновение посттравматических припадков (т.е. эпилепсии) в отдаленном периоде. Оно может быть полезным только при некоторых конкретных обстоятельствах. В табл. 2 признаки высокого риска возникновения ранних посттравматических припадков

         Табл. 2. Признаки повышенного риска посттравматических припадков

                  A. острые СДГ, ЭДГ, ВМГ
                  B. открытый вдавленный перелом костей черепа с повреждением мозгового вещества
                  C. припадок в первые 24 ч после травмы
                  D. ШКГ<10
                  E. проникающая ЧМТ
                  F. злоупотребление алкоголем в анамнезе
                  G. корковый (геморрагический) УГМ на КТ


         Посттравматическое субарахноидальное кровоизлияние

         Травма является наиболее частой причиной САК. Имеются некоторые указания на то, что нимодипин (Nimotop®) может улучшить исходы у пациентов с ЧМТ, у которых на КТ была обнаружена кровь в САП. L: 60 мг РО или в н/г зонд каждые 4 ч, контролируете гипотонию.

         Ведение пациентов с тяжелой сочетанной травмой

         Гипотония (однократное снижение систолического АД < 90 мм рт. ст.) и гипоксия (клинически апноэ или цианоз или РаО2 < 60 мм рт. ст. в анализе газового состава крови) на догоспитальном этапе являются серьезными прогностическими факторами плохого исхода.

         В центрах, где для диагностики внутрибрюшного кровотечения используют перитонеальный лаваж, в случае, если полученная жидкость не очень значительно окрашена кровью, и пациент гемодинамически стабилен, в то время, пока остальную жидкость собирают для количественного анализа, для исключения ЧМТ следует провести КТ ГМ.

         Пациент с большой примесью крови в промывной жидкости и нестабильной гемодинамикой скорее всего нуждается в немедленной лапаротомии. Времени для проведения КТ ГМ в этой ситуации нет. Используйте следующие рекомендации:

         ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ: у многих пострадавших с тяжелой травмой может быть СДС (либо в результате системных повреждений, либо непосредственно связанный с повреждением мозга, т.к. последний очень богат тромбопластином). Проведение операции у пациента с СДС обычно чрезвычайно сложно. Необходимо, по крайней мере, проверить ПВ/ЧТВ.

                  1. при благоприятном неврологическом осмотре (напр., ШКГ > 8, что означает, что пациент по крайней мере локализует боль)
                           A. н/х вмешательство, по-видимому, не потребуется
                           B. используйте правильные методики проведения нейроанестезии (приподнятое изголовье, разумное количество назначаемой в/в жидкости, воздержание от проведения профилактической гипервентиляции и т.д.)
                           C. проведите КТ ГМ сразу же после окончания операции
                  2. при наличии очаговой неврологической симптоматики одновременно с проведением других вмешательств необходимо наложить ДФО. Локализация отверстий зависит от предоперационного неврологического дефицита
                  3. при тяжелой ЧМТ (ШКГ - меньше или равна 8), когда пациент не реагирует на болевое раздражение, или если первоначально наложенное отверстие не выявило гематомы, или если нет данных предоперацинного неврологического осмотра
                           A. проведите измерение ВЧД: катетеризируйте желудочек (если после 3-х попыток катетеризировать желудочек не удалось, используйте внутримозговой фиброоптический датчик или субарахноидальный болт)
                                    1. нормальное ВЧД: мало вероятно, что имеется «хирургическая» внутричерепная патология. Контролируйте ВЧД медикаментозно, а если установлен вентрикулярный катетер, то и с помощью выведения ЦСЖ
                                    2. высокая ВЧД (больше 20 мм рт. ст.): введите через катетер 3-4 мл воздуха в желудочки, затем с помощью передвижного рентгеновского аппарата произведите снимок в переднезадней проекции (интраоперационная пневмоэнцефалография) для определения наличия смещения срединных структур ГМ
                                             a) при обнаружении смещения больше 5 мм необходимо наложить ДФО на стороне, противоположной смещению
                                             b) при отсутствии смещения проводите медикаментозное лечение ВЧГ, используйте выведение ЦСЖ
                           B. рутинное использование ДФО у детей с ШКГ - 3, было признано неразумным


         Жировая эмболия

         Наиболее часто наблюдается при переломах длинных костей (обычно бедра, но может быть и при переломе ключицы, большеберцовой кости или даже при изолированном переломе костей черепа). Хотя почти у всех пострадавших на аутопсии наблюдается жировая эмболия легких, обычно она носит умеренный или вообще субклинический характер; тяжелая форма встречается в 10-20% случаев; смертельная форма, которая ведет к развитию полиорганной недостаточности, встречается редко. Клинические признаки обычно появляются через 12-72 ч после травмы; классическая клиническая триада, приведенная ниже, наблюдается не всегда:

                  • острая дыхательная недостаточность (включая гипоксемию, тахипноэ, диспноэ) с диффузной инфильтрацией легких (обычно видны двусторонние «мягкие» инфильтраты. В 75% случаев это может быть единственным проявлением жировой эмболии
                  • общие неврологические нарушения: может быть спутанность (в этих случаях РаО2 обычно недостаточно низкое, чтобы объяснить возникшие изменения), сонливость, припадки
                  • петехиальная сыпь: наблюдается за 24-72 ч после перелома, обычно на грудной клетке

         Другие возможные проявления:

                  • подъем Т
                  • жировая эмболия сосудов сетчатки

         Диагностика: специальных тестов для диагностики жировой эмболии нет. Предложенные тесты - определение частиц жира в моче (положителен в приблизительно 1/3 случаев) и плазме, определение активности липазы в плазме - обладают низкой чувствительностью и специфичностью. В случае возникновения необъяснимых неврологических или легочных нарушений диагноз жировой эмболии можно выставить, если при окраске промывной жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже, на нейтральный жир красным маслом будет окрашено > 5% клеток.  Неспецифическим тестом является газовый состав крови (изменения: гипоксемия, гипокапния с гипервентиляцией, респираторный алкалоз).

         Лечение: дыхательная поддержка кислородом и при необходимости ИВЛ, включая положительное давление на выдохе. Данные об использовании стероидов противоречивы. Не было получено положительного эффекта от применения этилового спирта (для понижения активности липазы в плазме) и гепарина. Частоту жировой эмболии может уменьшить применение ранней оперативной фиксации переломов длинных костей.

         Исходы: больше зависят от основных повреждений. Хотя пациенты обычно переносят жировую эмболию и поправляются после нее, обычно указывают летальность 10%.


         Непрямое повреждение зрительного нерва

         В 5% случаев травмы головы имеется повреждение какого-либо участка зрительной системы. У 0,5-1% пострадавших с травмой головы имеется непрямое повреждение зрительного нерва (в противоположность проникающей травме), чаще всего в результате удара с этой же стороны (обычно со стороны лба, иногда виска, редко затылка). Можно выделить 4 сегмента зрительного нерва: внутриглазной (длиной 10 мм), внутриорбитальный (25-30 мм), внутриканальный (10 мм) и внутричерепной (10 мм). При закрытой ЧМТ наиболее часто повреждается внутриканальный сегмент. Обнаружение изменений на глазном дне при первичном осмотре указывает на повреждение в передних отделах зрительного нерва (внутриглазной сегмент - диск зрительного нерва) или 10-15 мм внутриорбитального сегмента сразу же за глазным яблоком, там, где центральная артерия сетчатки входит в зрительный нерв). В то же время, при задних повреждениях (дистальнее выше описанных, но проксимальнее хиазмы) побледнение диска и дегенерация нервных волокон в сетчатке происходит через 4-8 нед.

         Лечение: проспективного исследования еще не было проведено. Несмотря на существующие рекомендации о проведении декомпрессии зрительного нерва при его непрямом повреждении, результаты не являются очевидно лучшими, чем при выжидательной тактике, за исключением ситуации, когда имеется документированное отсроченное ухудшение зрения, которое является веским показанием для операции. Доступ осуществляют через решетчатую кость. Обычно вмешательство проводят через 1-3 недели после травмы. В качестве дополнительной меры для диагностики и лечения можно использовать очень большие дозы стероидов.


         Посттравматический гипопитуитаризм (гипофизарная недостаточность)

         Травма редко вызывает гипопитуитаризм. Однако, он может наблюдаться после закрытой ЧМТ (с или без ПОЧ) или проникающей травмы. Во всех 20 случаях, описанных в литературе, наблюдался дефицит гормона роста и гонадотропина, в 95% случаев была недостаточность кортикотропина, в 85% случаев - тиреотропина, в 63% случаев был повышен пролактин. Временный или постоянный несахарный диабет наблюдался только у 40% пострадавших.
Тактика ведения пострадавшего в приемном отделении

Спасибо, что Вы с нами!
Добро пожаловать на информационно-образовательный сайт для нейрохирургов!