Яндекс.Метрика
         Повреждения позвоночника

         Вряд ли можно переоценить место травмы позвоночника в общей структуре травматических повреждений, число которых неуклонно растет вместе с ростом уровня жизни, развитием современного транспорта, увеличением числа военных конфликтов и т.д. и т.п. Приведем лишь некоторые статистические сведения.

         По данным В.П. Берснева с соавт. (1998) в Санкт-Петербурге сочетанные травмы позвоночника и спинного мозга каждый год получают 300-330 человек. У 5-50 % больных с травмой позвоночника отмечаются множественные повреждения длинных трубчатых костей и черепа, у 20% - травма органов брюшной полости. 80% больных с травматическими повреждениями спинного мозга составляют люди в возрасте до 40 лет. Характерно, что летальность при травме позвоночника в 50% случаев связана не с исходной тяжестью травмы, а с ее несвоевременной диагностикой и неадекватным ведением на догоспитальном и госпитальном этапах. Отметим, что приведенные сведения не касаются травм шейного отдела позвоночника, которые сопровождаются наиболее тяжелыми осложнениями и сведения о которых приведены в последней главе настоящего издания.

         Нам не удалось обнаружить общероссийской статистики по вертебральной травме. Вместе с тем, по официальным источникам в США повреждения позвоночника ежегодно отмечаются у 18000-38000 человек, из них в среднем 4 700 случаев (т.е. около 20%) сопровождаются параплегией.

         В основе классификаций повреждений позвоночника, как правило, лежит тот или иной признак, расцениваемый авторами как ведущий в определении характера или тяжести травмы. Так, по продолжительности действия повреждающего фактора выделяют травмы острые, возникающие непосредственно в момент травмы и хронические, развивающиеся при повторяющемся действии повреждающего фактора (например, при нестабильных переломах). С учетом срока, прошедшего от момента травмы, выделяют также последствия травмы.

         В зависимости от вовлечения соседних с позвоночником тканей, прежде всего - спинного мозга, выделяют неосложненные, осложненные и сочетанные повреждения. При неосложненных травмах, повреждения ограничиваются только костными и мягкотканными структурами, непосредственно формирующими позвоночник. При осложненных травмах соседние с позвоночником ткани и органы повреждаются костными фрагментами позвонков. Для сочетанных травм характерно одновременное поражение позвоночника и других органов непосредственным действием повреждающего фактора.

         По механизму повреждающего действия выделяют сгибательные, разгибательные, ротационные, рассекающие повреждения и повреждения, возникающие от аксиального (осевого) давления (Bohler L, 1956). Е.А. Nicoll (1949) и F.W. Holdsworth (1970) в основу деления травм позвоночника положили состояние фиксирующего связочного аппарата и возникающее (или не возникающее) при его повреждении нарушение механической стабильности позвоночника. Соответственно, авторы выделили повреждения стабильные (простые передние компрессионные переломы, взрывные переломы и экстензионные повреждения) и нестабильные, к которым отнесли дистракционные и ротационные вывихи, переломовывихи, а также рассекающие переломы позвонков. Принцип определения стабильности повреждения позднее был использован в разработанной AO/ASIF (см. аббревиатуры) классификации травм позвоночника, достаточно широко используемой в настоящее время. Эта классификация приведена нами ниже.

         Все выше перечисленные классификационные принципы в том или ином виде включены в сводные классификации травм позвоночника. Мы приводим лишь три из них, нашедшие в настоящее время наиболее широкое использование в нашей стране и за рубежом. Читателю представляется возможность самостоятельно выбрать для себя схему, наиболее удобную для практического использования.

         Комбинированная классификация Г.П. Салдуна (1983) включает восемь основных групп и 46 признаков повреждений позвоночного сегмента, в соответствии с которыми травмы подразделяют следующим образом (терминология, нумерация и буквенные обо-значения приведены нами по Г.Д. Никитину, Г.П. Салдуну с соавт., 1998):

         I. По локализации поражения:
                  а) шейный отдел,
                  б) грудной отдел,
                  в) нижнегрудной и поясничный отделы,
                  г) крестцово-копчиковый отдел.

         II. По характеру и степени повреждения спинного мозга и его элементов:
                  1. Неотягощенные переломы.
                  2. Отягощенные переломы:
                           а) разрыв спинного мозга (анатомический перерыв),
                           б) сдавление спинного мозга,
                           в) ушиб спинного мозга,
                           г) сдавление или повреждение элементов спинного мозга (корешков).

         III. По механизму возникновения повреждения:
                  1. Компрессионные переломы.
                  2. Компрессионно-сгибательные переломы.
                  3. Сгибательные переломы.
                  4. Компрессионно-вращательные переломы.
                  5. Вращательные (ротационные) повреждения.         
                  6. Разгибательные переломы.

         IV. По степени клиновидной деформации позвонка:
1. Краевые переломы.
2. Деформация до 1/4 нормальной высоты тела позвонка.
3. Деформация до 1/3 высоты.
4. Деформация до 1/2 высоты.
5. Деформация более 1/2 высоты.

         V. По характеру повреждения позвонка:
                  1. Проникающие переломы:
                           а) с неврологической симптоматикой,
                           б) без неврологической симптоматики.
                  2. Вертикальные переломы.
                  3. Горизонтальные переломы
                  4. Оскольчатые («взрывные») переломы,
                  5. Множественные переломы позвонков:
                           а) смежные,
                           б) несмежные,
                           в) сочетанные с повреждением других областей опорно-двигательной системы;
                  6. Переломы дужек:
                           а) с одной стороны (со смещением, без смещения),
                           б) с двух сторон (со смещением, без смещения).
                  7. Переломы суставных отростков:
                           а) с одной стороны (со смещением, без смещения),
                           б) с двух сторон (со смещением, без смещения),
                           в) смежных позвонков.
                  8. Полный отрыв заднего опорного комплекса
                  9. Повреждение (разрыв) связочного аппарата
                  10. Переломо-вывихи:
                           а) полные,
                           б) неполные,
                           в) отягощенные,
                           г) неотягощенные
                  11. Переломы остистых отростков, переломы поперечных отростков (одиночные, множественные)

         VI. По характеру устойчивости.
                  1. Стабильные повреждения:
                           1.2. Компрессионные переломы тел позвонков непроникающие, без признаков повреждения заднего опорного комплекса, с величиной клиновидной деформации до 1/3.
                           1.3. Разгибательные переломы.
                  2. Условно-стабильные повреждения.
                           2.1. Компрессионные неотягощенные переломы тел позвонков с клиновидной де-
формацией до 1/2 без признаков повреждения заднего опорного комплекса.
                           2.2. Множественные переломы тел позвонков с суммарной клиновидностью до 1/2
одного из них. Проникающие переломы со стойким болевым синдромом.
                  3. Нестабильные повреждения.
                           3.1. Переломы позвонков с клиновидной деформацией от 1/2 и более отягощенного
и неотягощенного характера.
                           3.2. Менее выраженная клиновидная деформация, но с признаками повреждения
заднего опорного комплекса или деформацией позвоночного канала.
                           3.3. Переломо-вывихи, отягощенные и неотягощенные.
                           3.4. Множественные переломы позвонков с суммарной клиновидностью более 1/2
одного из них.
                           3.5. Оскольчатые, вертикальные и горизонтальные переломы.
                           3.6. Осложненные и неосложненные переломы после ламинэктомии.

         VII. Переломы позвонков у лиц пожилого возраста.

         VIII. Сочетанные переломы (с повреждением внутренних органов, головного мозга и пр.).

         В основу классификации F. Denis (1983) травм позвоночника автор положил разработанную им теорию «трех колонн» (рис. 1). В отличие от предложенной F. Holdsworth (1970) теории двух колонн, границей между которыми являлась фронтальная плоскость, проходящая по задней продольной связке, F. Denis выделил среднюю колонну, непосредственно прилежащую к позвоночному каналу. Передняя колонна позвоночника по Denis'y состоит из передней продольной связки, передних отделов тел позвонков и межпозвонковых дисков; средняя - из прилежащих к позвоночному каналу задних половин тел позвонков, межпозвонковых дисков и задней продольной связки; заднюю колонну образуют дуги, поперечные, суставные и остистые отростки, а также задний мышечно-связочный капсулярный аппарат позвоночника.























                                                   Рис. 1. Три колонны позвоночника по F.Denis'y.
                                 LLA - передняя продольная связка, LLP - задняя продольная связка,
                  LSS - надостная связка. 1 - передняя колона, 2 - средняя колонна, 3 - задняя колонна


         Клинические проявления и тяжесть повреждения позвоночника по F.Denis'y определяются:
                  а) механизмом повреждения,
                  б) зоной повреждения (поврежденной колонной)
                  в) стабильностью (или нестабильностью) поврежденного сегмента. При этом понятие «нестабильность» имеет двойную трактовку и включает механический и неврологический компоненты.

         Механическая нестабильность (автор использует для ее обозначения также термин «нестабильность первой степени») характеризуется патологической подвижностью позвоночника (или угрозой ее появления), возникшей на уровне поврежденного сегмента посредственно в момент травмы, либо прогрессированием деформации позвоночника в отдаленные периоды после травмы (т.н. «динамическая» или отсроченная нестабильность.

         Неврологическая нестабильность (или нестабильность второй степени) - это повреждение или наличие теоретической возможности повреждения спинного мозга и его сегментов костными фрагментами поврежденных позвонков непосредственно во время травмы или при ее неадекватном ведении.

         Сочетание механической и неврологической нестабильности описывается автором в «нестабильность третьей степени».

         Следует отметить, что для обозначения теоретически возможной посттравматической нестабильности позвоночника F. Denis использует термин «потенциальная» нестабильность, в отечественной литературе этот вариант нестабильности описывается как «угрожающий» (Дулаев А.К. с соавт., 2000).

         Поскольку понятие «нестабильность позвоночника» трактуется различными автора по-разному, целесообразно привести классическую триаду клинических признаков хронической посттравматической нестабильности позвоночника, данную I. Posner с соавт. (1981): 1) динамические (прогрессирующие и/или транзиторные) неврологические нарушения; 2) боли; 3) прогрессирующая деформация позвоночника.

         Согласно классификации F.Denis, условно выделяют «малые» переломы позвонков, включающие изолированные повреждения задней позвоночной колонны, и «большие» переломы, сопровождающиеся обязательным повреждением передней и/или средней колонн позвоночника.

         К «малым» переломам позвонков относят переломы суставных и поперечных отростков, остистого отростка, а также перелом межсуставной части дуги. Эти переломы часто сопровождаются повреждением связочного аппарата задней колонны позвоночника. Изолированные «малые» переломы механически и неврологически стабильны в подавляющем большинстве случаев, за исключением неврологически нестабильных «вдавленных в канал» переломов дуг. В отдаленном периоде изолированные «малые» повреждения позвоночника могут стать причиной хронических болевых синдромов, которые обычно связаны с отсутствием срастания костных фрагментов, образованием псевдоартрозов или неполноценным заживлением травмированного фиксирующего мышечно-связочного аппарата с развитием сегментарной гипермобильности.

         К «большим» повреждениям позвоночника относят повреждения тел позвонков и межпозвонковых дисков, составляющих переднюю и среднюю колонны, в том числе их любые сочетания с повреждением элементов задней колонны. По характеру костных повреждений, оцениваемых рентгенологически, а также по данным КТ и/или MPT, F. Denis выделил четыре варианта, и внутри каждого из них - несколько типов повреждений позвонков (буквенные обозначения типов повреждений приведены нами в соответствии с авторским описанием):
I. Компрессионные переломы тел позвонков (рис. 2).

















                      Рис. 2. Компрессионные переломы позвонков по F. Denis'y (объяснение в тексте)

         Механизм повреждения - переднее и/или боковое сгибание.

         Зона повреждения - передняя колонна позвоночника. Задняя колонна и прилежащая к позвоночному каналу часть средней колонны при данном повреждении всегда остаются интактными.

         Характерные анатомо-лучевые и клинические признаки травмы: целостность кольца позвоночного канала не нарушена, интерпедикулярное расстояние не изменено, возможно незначительное расширение межостного промежутка. Повреждения всегда механический неврологически стабильны. При выраженной компрессии тел позвонков возможна отсроченная механическая нестабильность, сопровождающаяся болевым синдромом и нарастанием деформации позвоночника. Выделены следующие типы компрессионных переломов позвонков: А - вертикальный перелом тела позвонка, проходящий через верхнюю и нижнюю замыкательные пластинки; В - перелом верхнего (краниального) отдела тела позвонка с повреждением верхней замыкательной пластинки; С - перелом нижнего (каудального) отдела тела позвонка с повреждением нижней замыкательной пластинки; D -центральный («горизонтальный») перелом тела, типичный для остеопорозных позвонков. Автор отмечает, что компрессионные переломы тел позвонков могут быть асимметричными, т.е. сопровождаться боковой компрессией тела позвонка

         II. Взрывные переломы позвонков (рис. 3.)

         Механизм повреждения - удар, направленный вдоль вертикальной оси позвоночника, т. н. аксиальная травма.

         Зона повреждения - средняя колонна позвоночника, возможно сочетание с повреждением передней колонны.

         Характерный анатомо-лучевой признак - увеличение интерпедикулярного расстояния и переднезаднего размера тела позвонка.


















                                    Рис 3. Взрывные переломы позвонков по F. Denis'y (объяснение в тексте)

         Выделены следующие типы взрывных переломов позвонков: А - перелом, проходящий через обе замыкательные пластинки (характерен для поясничных позвонков); В - перелом верхней замыкательной пластинки; С - перелом нижней замыкательной пластинки, D - ротационный перелом (наиболее нестабильный из взрывных переломов) - отмечается ротационное смещение травмированных фрагментов при наличии всех типичных рентгенологических признаков переломо-вывиха, но без повреждения межпозвонковых суставов, т.е. без истинного вывиха позвонков; тип Е - взрывной перелом с боковым сгибанием (сопровождается переломом боковых отделов и смещением в позвоночный канал боковых фрагментов позвонка).

         Для диагностики взрывных переломов наиболее информативны данные КТ, в т.ч. в сочетании с миелографией, и поперечные слайсы МРТ, на которых часто выявляется не только повреждение средней колонны позвоночника и смещение в позвоночный канал фрагмента тела позвонка, но и типичное для данного вида травмы расщепление дуги позвонка по ее передней поверхности (рис. 3, А-Е). Травма механически условно стабильна, возможно развитие отсроченной (динамической) нестабильности, связанной с нарушением опорности позвонков. Характерной особенностью взрывных переломов тел позвонков всегда является их неврологическая нестабильность, имеющая место даже при отсутствии признаков травматической миелопатии. При взрывных переломах грудных позвонков клиника компрессионной миелопатии отмечается почти в 70% случаев, при переломах поясничных - немногим более, чем в 20%, что связано с анатомическими особенностями спинного мозга.

         F. Denis указывает на три возможных причины неврологических нарушений при взрывных переломах: 1) сдавление спинного мозга фрагментом тела позвонка, 2) сужение каналов нервных корешков с механическим сдавленном самих корешков и 3) ущемление спинномозговых нервов в расщепленной по передней поверхности дуге позвонка. Последний вариант повреждения типичен для поясничного отдела позвоночника, в котором элементы конского хвоста занимают преимущественно дорсальное положение внутри позвоночного канала. Понимание различных механизмов неврологических осложнений взрывных переломов, и их точная диагностика имеет особое значение при выборе тактики хирургического лечения: если при сдавлении спинного мозга фрагментом тела позвонка абсолютно показана его передняя декомпрессия, то ущемление нервных корешков в расщепленной дуге диктует необходимость ревизии задних отделов позвоночного канала.

         III. Seat-belt повреждения - повреждения по типу «ремней безопасности» (рис. 4).

         Механизм повреждения - резкое сгибание с осевой тягой верхнего и нижнего фрагментов позвоночника при фиксированном его «центральном» отделе (т.н. флексионно-дистракционный механизм). Подобный механизм характерен для автомобильных аварий: при резком торможении автомобиля и фиксированном ремнями безопасности (что нашло отражение в названии) центральном отделе туловища, его верхняя и нижняя половины по инерции продолжают двигаться вперед.

         Зона повреждения - всегда повреждаются элементы задней и средней колонн позвоночника, возможно повреждение передней колонны. Передняя продольная связка и передний отдел фиброзного кольца межпозвонкового диска не повреждаются никогда.

         Характерные анатомо-лучевые и клинические признаки травмы. В тех случаях, когда линия повреждения проходит через костные элементы позвонков, рентгенологически выявляются переломы элементов задней колонны, возможны отрывы фрагментов тел, прилежащих к задним отделам межпозвонковых дисков. Возможно расширение размеров межостных промежутков.



















                           Рис. 4. Повреждения по типу ремней безопасности по F. Denis'y (объяснение в тексте)

         Выделены следующие типы seat-belt повреждений:

                  А - одноуровневое межпозвонковое повреждение, сопровождающееся разрывом связочно-суставного аппарата и заднего отдела межпозвонкового диска;
                  В - одноуровневое чрезпозвонковое повреждение или перелом Chance - горизонтальный перелом задней, средней и передней колонны;
                  С - двухуровневое повреждение с переломом дуги и повреждением фиброзного отдела средней колонны;
                  D - двухуровневое повреждение с переломом дуги и повреждением костного отдела средней колонны.

         Seat-belt повреждения всегда механически нестабильны, при этом нестабильность наиболее выражена при травме фиброзных и мышечных отделов задней и средней колонны -межостных связок, мышц, межпозвонковых дисков. Именно поэтому по отношению к данному типу травмы используется термин «повреждение», а не «перелом». При некоторых вариантах травмы (seat-belt повреждения типа А) на рентгенограммах могут полностью отсутствовать признаки повреждения костных структур позвоночника, что приводит к ошибочной трактовке рентгенограмм. Недиагностированное мягкотканое повреждение сопровождается неполноценным заживлением фиксирующего аппарата позвонков, что ведет к отсроченной нестабильности и хроническому болевому синдрому. В остром периоде травмы диагноз более четко может быть установлен при магнитно-резонансной томографии: в структурах задней колонны позвоночника на уровне повреждения всегда выявляется усиление сигнала, связанное с локальным кровоизлиянием.

         Seat-belt повреждения не сопровождаются нарушением вертебро-спинальных отношений, и поэтому неврологически стабильны. Однако этот вид травмы может сопровождаться клиникой «восходящей миелопатии», патогенез которой связан не с механическим повреждением нервных структур, а с тракционной миелоишемией: микроциркуляторные изменения в спинном мозге при этом располагаются выше зоны повреждения позвоночника, что клинически проявляется несоответствием уровня костных и неврологических нарушений.

         IV. Переломовывихи позвонков (рис. 5).











                                    Рис. 5. Переломовывихи позвонков по F. Denis'y (объяснение в тексте)

         Механизм повреждения: комбинированное действие сил - компрессия, растяжение, ротация и сгибание.
Характерные анатомо-лучевые и клинические признаки травмы. Травмируются все три колонны позвоночника, в т.ч. возможно повреждение передней продольной связки. Это наиболее неблагоприятный вариант повреждений позвоночника, являющихся и механически, и неврологически нестабильными. F. Denis выделил следующие типы переломо-вывихов позвонков: А - сгибательно-ротационный, при котором возможно сохранение нормальных взаимоотношений в одном из дугоотростчатых суставов; В - «срезающий» разгибательный переломо-вывих; С - сгибательно-дистракционный перелом с двусторонним вывихом.

         На основе классификации F. Denis'a нами был предложен алгоритм диагностики и тактики ведения позвоночной и позвоночно-спинномозговой травмы (рис. 6), широкое использование которого, на наш взгляд, позволит врачам, с одной стороны, быть более активными в применении современных методов лечения травм позвоночника, с другой - более дифференцированно подходить к выбору хирургического вмешательства. Отметим, что в некоторых случаях при взрывных переломах, не сопровождающихся неврологическими осложнениями (что чаще отмечается в поясничном отделе), возможно проведение консервативного лечения с адекватным реклинирующим ортезированием.
Повреждения позвоночника и спинного мозга
•   1   2   •

Спасибо, что Вы с нами!
Добро пожаловать на информационно-образовательный сайт для нейрохирургов!