Яндекс.Метрика
         У пациентов с ЧМТ клиническая триада: нарушение умственного статуса, расширение зрачка с потерей реакции на свет на одной стороне и гемипарез на противоположной стороне наиболее часто вызвана сдавлением верхнего отдела ствола ГМ при транстенториальном вклинении крючка височной доли. В большинстве травматических случаев она вызвана внемозговой внутричерепной гематомой. Прогноз у пострадавших с травматическим вклинением плохой. Исходы, возможно, может улучшить ускорение проведения декомпрессии, однако, верхней границей все равно, по-видимому, является только в приблизительно 20% благоприятных исходов.

         Наложение ДФО является в первую очередь диагностической процедурой, т.к. большинство острых гематом представлены сгустками и не могут быть полностью удалены через такое отверстие. Однако, если при наложении ДФО внутричерепная гематома обнаружена, то какая-то декомпрессия при этом происходит. Отверстие(я) можно использовать при осуществлении настоящей краниотомии.

         В настоящее время в связи с широким распространением и быстрой доступностью КТ показания к наложению ДФО возникают редко.


         Показания

                  1. клинические: на основании ухудшения неврологического статуса. Показания в операционной (редко): пациент погибает от быстро нарастающего транстенториального вклинения или сдавления ствола ГМ, когда введение маннитола или проведение гипервентиляции не приводят к улучшению или стабилизации состояния

                           • признаки транстенториального вклинения/сдавления ствола ГМ:
                                    1. внезапное падение показателя ШКГ
                                    2. одностороннее расширение и фиксация зрачка
                                    3. парализация или децеребрационная ригидность (обычно на стороне, противоположной расширенному зрачку)
                           • ситуации, в которых эти критерии могут быть использованы:
                                    1. документированное ухудшение состояния пациента, который до этого был неврологически стабилен
                                    2. аналогичные изменения произошли в пациентом, находившимся в сознании, во время транспортировки, и они подтверждены квалифицированным медицинским или парамедицинским персоналом

                  2. другие критерии

                           A. некоторые пациенты, нуждающиеся в проведении экстренных вмешательств в связи с системными повреждениями (напр., обнаружение крови при перитонеальном лаваже у гемодинамически нестабильного пациента), когда нет времени для проведения КТ ГМ.


         Тактика

         Противоречива. Следующие рекомендации могут быть только ориентирами:

                  1. если состояние пациента соответствует выше указанным критериям (напр., необходима срочная операция по поводу системных повреждений или возникло ухудшение, которое не удается стаблизировать при помощи маннитола и гипервентиляции), а КТ ГМ нельзя произвести, то оказание помощи нельзя откладывать
                           A. в общем, наложение ДФО лучше производить в операционной, если она доступна (оборудование для проведения краниотомии, лучшее освещение, стерильность, обученный сестринский персонал и т.д.). Особенно это важно для пациентов > 30 лет, которые не были пострадавшими в дорожно-транспортном происшествии (ДТП) (см. Литературные данные ниже). Таким способом можно быстро обнаружить и удалить внемозговую внутричерепную гематому у пациента с вклинением, хотя разница в исходах не была доказана
                           B. если очевидно, что операционная будет занята в течение какого-то времени, то наложение ДФО можно осуществить в условиях приемного отделения
                  2. расположение ДФО показано ниже


         Техника

         Положение пациента

         Валик под плечо, голова повернута кверху той стороной, с которой предполагается вмешательство. Если есть подозрение, что по ходу операции может встать вопрос о манипуляциях на АА или АВМ (при этом требуются самоудерживающиеся ретракторы и повышенная стабильность головы) или если требуется дополнительная фиксация головы (напр., при нестабильном переломе шейного отдела позвоночника), то голову нужно жестко фиксировать трехточечным головодержателем. В противном случае используйте седловидный головодержатель, поскольку это экономит время и при необходимости обеспечивает быстрый доступ к противоположной стороне головы.


         Выбор стороны для первоначального наложения ДФО

         Начните с ДФО в височной области на стороне:

                  1. расширенного зрачка. Это будет правильная сторона более чем 85% случаев ЭДГ и других внемозговых объемных образований
                  2. если оба зрачка расширены, начните со стороны, где зрачок расширился вначале (если это известно)
                  3. если зрачки равные или неизвестно, какой из них расширился сначала, начните со стороны видимого приложения травмы
                  4. если нет признаков, позволяющих определить место повреждения, начните слева (чтобы проконтролировать и осуществить декомпрессию доминантного полушария)

         Доступ

         ДФО накладывают вдоль линии, которой их можно соединить для формирования «травматического» кожного лоскута, если возникнет необходимость проведения краниотомии (см. рис. 1). Кожный лоскут носит такое название, т.к. при этом имеется широкий доступ к почти всей конвекситальной поверхности мозга, что позволяет полностью удалить сгустки и в большинстве случаев остановить кровотечение.

         Сначала наметьте линию разреза на коже:

                  1. начните от скуловой дуги, отступя < 1 см от козелка (трагус) ушной раковины (чтобы не повредить ветвь лицевого нерва к лобной мышце и переднюю ветвь поверхностной височной артерии)
                  2. дальнейшее направление линии разреза вверх, а затем с загибом назад на уровне верхнего края ушной раковины (пинна)
                  3. затем линия разреза поворачивает вновь вверх на 4-6 см позади верхнего края ушной раковины
                  4. затем линия разреза поворачивает кпереди, не доходя со своей стороны 1-2 см до средней линии, и оканчивается у границы волосистой части головы

















         Рис. 1. Техника соединения ДФО с формированием «травматического» лоскута (с изменениями)

         Расположение ДФО

                  1. первое отверстие (в височной области): над средней черепной ямкой (#1 на рис. 1) сразу выше скуловой дуги. Обеспечивает доступ к СЧЯ (наиболее частое место расположения ЭДГ) и в большинстве случаев к наибольшей поверхности СДГ, а также к средней оболочечной артерии в области птериона
                  2. если ЭДГ не обнаружена, то вскрывают ТМО, если она имеет синюшный оттенок или если есть веские основания подозревать наличие объемного образования с этой стороны
                  3. если при этом никакой патологии не обнаружено, то обычно накладывают симметричное отверстие с противоположной стороны
                  4. если при этом никакой патологии не обнаружено, то требуется наложение других отверстий, если нет возможности произвести КТ
                  5. на первоначальной стороне накладывают отверстие в лобной области (#2 на рис. 1)
                  6. последующие отверстия накладывают в теменной области (#3 на рис. 1) и, наконец, в ЗЧЯ (#4 на рис. 1)


         Литературные данные

         У 100 пострадавших с ЧМТ с клинической картиной транстенториальной дислокации или сдавления ствола ГМ патологический процесс удалось определить с помощью ДФО в 56% случаев (двусторонние отверстия в лобной, височной и теменной областях накладывали в операционной). Худшие результаты были у более молодых пациентов (<30 лет) и у пострадавших в ДТП (в отличие от пострадавших при падениях и нападениях). Наиболее часто среди внемозговых гематом встречались СДГ (только СДГ на одной стороне у 70% пострадавших, двусторонние СДГ у 11%, в сочетании с ЭДГ или ВМГ у >9% пострадавших).

         В тех случаях, когда наложение ДФО производили по выше описанной методике, первое отверстие было с правильной стороны в 86% случаев из тех, когда вообще удалось определить патологический процесс. У 6 больных выявить большие внемозговые гематомы с помощью ДФО не удалось (в основном из-за недостаточной ревизии в области отверстия). Описанная выше неврологическая симптоматика была обусловлена ВМГ только у 3 пострадавших.


         Исходы

         При среднем сроке наблюдения 11 мес. (от 1 до 37 мес.) 70 из 100 пострадавших умерли. Осложнений или летальности, непосредственно связанных с ДФО, не было. У 4 пациентов с хорошими исходами и еще у 4 пациентов с удовлетворительными исходами при наложении ДФО были обнаружены гематомы.
Диагностические фрезевые отверстия

Спасибо, что Вы с нами!
Добро пожаловать на информационно-образовательный сайт для нейрохирургов!