Яндекс.Метрика
         Церебральное перфузионное давление (ЦПД) и мозговая ауторегуляция

         Вторичные мозговые повреждения (т.е. после первоначальной травмы) связывают, по крайней мере частично, с ишемией мозга. Критическим параметром для функционирования и сохранности мозга на самом деле является не столько само ВЧД, сколько адекватность мозгового кровотока (МК) потребности мозга в О2 для обеспечения необходимого уровня метаболизма. МК трудно определить количественно, он требует постоянного прикроватного мониторинга с помощью специального оборудования. Однако, как показано в уравнении 1, МК зависит от ЦПД, которое связано с ВЧД и доступно простому измерению.

         Уравнение 1                           ЦПД = САД* - ВЧД                       

         * среднее АД (САД), на самом деле необходимо знать среднее давление в сонных артериях, которое можно считать примерно равным САД, когда датчик калиброван в нулевое положение на уровне приблизительно соответствующем отверстию Монро.

         По мере повышения ВЧД, ЦПД снижается при каждом конкретном значении среднего АД. Нормальное ЦПД для взрослого > 50 мм рт. ст. Церебральная ауторегуляция представляет собой механизм, благодаря которому значительные изменения АД приводят к незначительным изменениям МК. Благодаря ауторегуляции нарушения МК происходят только после падения ЦПД ниже 40 мм рт. ст. У пострадавших с ЧМТ, в связи с повышенным сосудистым сопротивлением в мозге, рекомендуется поддерживать ЦПД больше 70 мм рт. ст. Это следует делать как путем контроля ВЧД, так и поддержания САД (ни в одном исследовании не было показано отрицательного эффекта нормализации ОЦК или индуцированной гипертензии с целью обеспечения ЦПД больше 70 мм рт. ст. на ВЧД, кол-во осложнений и летальность)

         Относительно недавно было показано, что у пациентов с ЧМТ повышается ВЧД > 20 мм рт. ст. может быть более опасным, чем изменения ЦПД (особенно пока ЦПД остается > 60 мм рт. ст.) (высокие показатели ЦПД не предохраняют от значительных подъемов ВЧД).


         Внутричерепное давление

         Упрощенные представления о ВЧД (поскольку имеются различные модели, которые не являются достаточно точными):

                  1. в соответствии с измененной гипотезой Монро-Келли сумма внутричерепных объемов крови, мозга, ЦСЖ и других компонентов (напр., опухоли, гематомы) является постоянной величиной и поэтому увеличение одного из компонентов должно или вызывать соответствующее уменьшение объемов других компонентов или повышение давления
                  2. эти компоненты находятся в нерастяжимом, герметичном черепе
                  3. в полости черепа давление распределяется равномерно


         Нормальное ВЧД

         Нормальная величина ВЧД колеблется в зависимости от возраста. Для детей этот показатель точно не установлен. Основные параметры приведены в табл. 1.

         Табл. 1. Нормальные показатели ВЧД






         Внутричерепная гипертензия

         Внутричерепная гипертензия (ВЧГ) при травме может быть вызвана любыми из следующих причин (или их комбинациями):

                  1. отек мозга
                  2. полнокровие: нормальная реакция на ЧМТ. Возможно, оно связано с вазомоторным параличом (отсутствие мозговой ауторегуляции). Может быть более важным для повышения ВЧД, чем отек
                  3. травматические объемные образования
                  4. эпидуральная гематома (ЭДГ)
                  5. субдуральная гематома (СДГ)
                  6. внутримозговое кровоизлияние (ВМК) (геморрагический ушиб)
                  7. инородное тело (напр., пуля)
                  8. вдавленный перелом свода черепа
                  9. ГЦФ в результате окклюзии путей циркуляции или абсорбции ЦСЖ
                  10. гиповентиляция (вызывает гиперкапнию, что приводит к вазодилятации)
                  11. повышение системного АД
                  12. тромбоз венозного синуса
                  13. повышение мышечного тонуса и прием Вальсальвы в результате возбуждения или вынужденной позы
                  14. продолженные посттравматические судороги (эпилептический статус)

         Иногда на 3-10 д после травмы наблюдается вторичное повышение ВЧД, которое может быть связано с худшим прогнозом. Возможные причины этого:

                  1. отсроченное формирование гематомы
                  2. отсроченная ЭДГ
                  3. отсроченная острая СДГ
                  4. отсроченное травматическое внутричерепное кровоизлияние (или геморрагический ушиб) с перифокальным отеком: обычно у пожилых пациентов, может вызвать внезапное ухудшение. Может быть достаточно большим, чтобы потребовалось хирургическое удаление
                  5. церебральный вазоспазм
                  6. тяжелый респираторный дистресс-синдром у взрослых с гиповентиляцией
                  7. гипонатремия


         Показания для лечения ВЧГ

         В разных центрах используют различные предельные показатели, при которых начинают лечение ВЧГ. В большинстве центров предельным считается ВЧД больше 20-25 мм рт. ст. У пациентов со стойким повышением ВЧД > 20 мм рт. ст. наблюдаются большая летальность и худшие исходы, чем в тех случаях, когда ВЧД удавалось поддерживать < 20 мм рт. ст. (только 20%). ВЧД удается лучше контролировать, если лечение начинается рано, а не тогда, когда проводится выжидательная тактика и пытаются контролировать уже поднявшееся ВЧД или, когда уже появились плато-волны.

          «Смертельное» ВЧД (для взрослых), т.е. угрожающее жизни, если его не контролировать: >25-30 мм рт. ст.


         Триада Кушинга

         Триада Кушинга приведена в табл. 2 и может наблюдаться при любой ВЧГ независимо от ее причины. Однако, полностью она встречается только в 33% случаев ВЧГ.

         Табл. 2. Триада Кушинга

                  1. гипертензия
                  2. брадикардия
                  3. нарушения дыхания


         Компьютерная томография и повышенное ВЧД

         Хотя данные КТ могут коррелировать с риском развития ВЧГ, однако точной корреляции с действительным ВЧД не было установлено. У 60% пациентов с изменениями на КТА при закрытой ЧМТ будет ВЧГ.

         А в работе Нараян с соавт. «ненормальную» КТ определяют как имеющую очаги повышенной или пониженной плотности (включая очаги ушибов, ЭДГ, СДГ или ВМГ). Теперь в это понятие включают также компрессию базальных цистерн

         ВЧГ наблюдается у 13% больных с нормальной КТ. Однако, у пациентов с нормальной КТ и наличием двух факторов риска (см. табл. 3) риск ВЧГ составляет уже 60%. Если этих факторов нет или имеется только один, то ВЧД будет повышаться только в 4% случаев.

         Табл. 3. Факторы риска возникновения ВЧГ при нормальной КТ

                  • возраст > 40 лет
                  • систолическое АД < 90 мм рт. ст.
                  • децеребрационная или декортикоционная ригидность при исследовании двигательной сферы (односторонняя или двусторонняя)
Общая информация о внутричерепном давлении.

Спасибо, что Вы с нами!
Добро пожаловать на информационно-образовательный сайт для нейрохирургов!