Яндекс.Метрика
         Показания для мониторинга ВЧД

                  1. H неврологические критерии: тяжелая ЧМТ (показатель ШКГ - меньше или равен 8, после проведения сердечно-легочной реанимации) либо одно из следующих
                           A. ненормальная КТ при поступленииА
ИЛИ
                           B. нормальная КТ, но наличие более 2 факторов риска из табл. 17
                                    • в некоторых центрах проводится мониторинг пациентов, которые не выполняют команды (в других - пациентов, которые не локализуют боль). Основанием для этого является то, что если пациент выполняет команды (ШКГ больше или равен 9), то вероятность развития ВЧГ небольшая; у таких больных можно контролировать простые неврологические признаки и проводить лечение на основании неврологического ухудшения
                  2. множественная травма с нарушением уровня сознания (когда лечение других повреждений может неблагоприятно влиять на ВЧД, напр., высокие показатели положительного конечного давления выдоха, необходимость в/в трансфузии больших количеств жидкости или необходимость глубокой седации)
                  3. после удаления внутричерепного объемного образования


         Противопоказания (относительные)

                  1. пациент в сознании: мониторинг обычно не требуется, можно проводить повторные неврологические осмотры
                  2. коагулопатия (включая СДС): часто встречается после тяжелой ЧМТ. Если мониторинг ВЧД имеет принципиальное значение, то необходимо принять меры к коррекции коагулопатии (СЗП, тромбоцитарная масса и т.п.). Следует использовать субарахноидальный датчик («болт») или эпидуральный датчик (интравентрикулярный катетер и интрапаренхиматозный датчик противопоказаны) (рекомендуемые предельные показатели ПВ и МНО)

         Продолжительность мониторинга
         Мониторинг прекращается, когда нормальное ВЧД сохраняется ´48-72 ч после прекращения корректирующей терапии. Внимание: возможно отсроченное начало ВЧГ (часто развивается на 2-3 сутки, часто второй пик приходится на 9-11 д, особенно у детей). Не следует поддаваться ложной уверенности, основанной на ранних нормальных показателях ВЧД.

         Осложнения мониторинга ВЧД

         Осложнения различных видов датчиков приведены в табл. 1

                  1. инфицирование
                  2. кровоизлияние: общая частота 1,4% для всех датчиков (подробности см. таб. 18). Риск образования большой гематомы, требующей удаления - 0,5%
                  3. неправильная работа или закупорка: для устройств, работающих на передаче давления жидкостью, более высокая частота окклюзий наблюдается при ­ ВЧД >50  мм рт. ст.
                  4. неправильное положение датчика: внутрижелудочковые катетеры в 3% случаев требуют оперативного перемещения в другое положение

         Табл. 1. Частота осложнений для разных видов датчиков ВЧД


         * в некоторых исследованиях это считается инфицированием, но без четкого разграничения между клинически проявляющейся инфекцией и простым обсеменением датчика


         Инфицирование при мониторинге ВЧД

         Единого мнения по использованию АБ с профилактической целью при проведении  мониторинга ВЧД нет. Адекватного рандомизированного клинического исследования не было проведено (72% ответивших на опрос используют профилактическое введение антибиотиков). Бактериальное обсеменение датчиков встречается намного чаще, чем клинически выраженное инфицирование (вентрикулит, менингит). Частота колонизации приведена в табл. 18. Лихорадка, лейкоцитоз и плеоцитоз ЦСЖ не имеют большого значения для предсказания инфицирования (более полезным может быть выделение культуры микроорганизмов из посевов ЦСЖ).

         Факторы риска:

                  1. ВМК с распространением на желудочки
                  2. ВЧД >20 мм рт. ст.
                  3. продолжительность мониторинга: в одном исследовании было показано, что при продолжительности мониторинга >5 д, риск инфицирования увеличивается (к 11 дню риск составил 42%); поэтому было рекомендовано менять катетеры каждые 5 д. Недавний анализ66 показал, что в течение первых 10-12 д имеется нелинейное повышение риска, после этого срока частота быстро падает; особого уменьшения частоты инфицирования у пациентов, которым проводили профилактическую смену датчиков в срок менее 5 д, не было отмечено
                  4. н/х операция: включая вмешательства по поводу вдавленных переломов свода черепа
                  5. промывание системы
                  6. другие инфекции: септицемия, пневмония


         Факторы, не влияющие на частоту инфицирования:

                  1. установка внутрижелудочкого катетера в нейро-БИТ, а не в операционной
                  2. предыдущие катетеризации желудочков
                  3. дренаж ЦСЖ
                  4. использование стероидов

         Лечение при инфицировании: если возможно, то следует удалить датчик (если требуется продолжить мониторинг, то следует подумать об установке другого датчика в новом месте) и провести адекватную терапию антибиотиками.


         Типы датчиков

                  1. внутрижелудочковый катетер: или т.н. наружный вентрикулярный дренаж (НВД), соединенный с наружним датчиком давления трубкой, заполненной жидкостью. Является стандартом, по которому тестируют другие датчики
А
        
А в данном пункте не обсуждаются внутрижелудочковые катетеры, в которые вмонтированы фиброоптические или деформационные датчики

                           A. преимущества:
                                    1. относительно низкая стоимость
                                    2. кроме измерения давления можно осуществлять выведение ЦСЖ с лечебной целью
                                    3. его можно рекалибровать, чтобы уменьшить погрешность измерения
                           B. недостатки:
                                    1. может быть трудно установить в сдавленный или смещенный желудочек
                                    2. закупорка столба жидкости (напр., сгустком крови) может быть причиной ошибок
                                    3. требуются некоторые усилия для измерения и поддержания его работы
                                    4. датчик должен находиться в постоянном фиксированном положении относительно головы больного (и соответственно перемещаться при подъеме или опускании головного конца кровати)

                  2. интрапаренхиматозный датчик (напр., Camino labs или Honeywell/Phillips): аналогичен внутрижелудочковому катетеру, но более дорогостоющий. В некоторых случаях может наблюдаться погрешность измерения, а в некоторых - нет

                  3. менее точные датчики
                           A. субарахноидальный винт («болт»): риск инфицирования 1%, повышается после 3 д. При ­ ВЧД (когда показания наиболее важны) поверхность мозга может перекрывать просвет --> неправильные показания (обычно меньшим, чем на самом деле, при этом может сохраняться относительно нормальная форма кривой давления)
                           B. субдуральный: можно использовать катетер, заполненный жидкостью (напр., Cordis Cup катетер), либо катетер с фиброоптическим или деформационным датчиком
                           C. эпидуральный: можно использовать катетер, заполненный жидкостью, либо катетер с фиброоптическим датчиком (напр., Ladd fibrooptic). Точность измерений сомнительная
                           D. у младенцев можно пользоваться открытым передним родничком:
                                    1. фонтанометрия: по-видимому, не очень точный метод
                                    2. методика планирования: может использоваться в подходящей ситуации (а именно, если родничок западает в вертикальном положении ребенка и становится выпуклым, когда голова расположена горизонтально или опущена) для измерения ВЧД с точностью до 1 см H2O. Ребенка кладут на спину и определяют состояние родничка при подъеме и опускании головы. Когда родничок находится в плоском состоянии, ВЧД равно атмосферному давлению.  ВЧД (в см H2O) равняется расстоянию между передним родничком и точкой, где венозное давление равно нулю (для лежащего младенца это обычно соответствует середине ключицы). Если при вертикальном положении головы передний родничок не западает, то пользоваться этим методом нельзя, т.к. либо ВЧД превышает расстояние между передним родничком и точкой нулевого венозного давления либо скальп является слишком толстым


         Для перевода мм рт. ст. в см H2O пользуются уравнениями 1 и 2.

1 мм рт. ст. (торр) = 1,36 см H2O Уравнение 1
1 см H2O = 0,735 мм рт. ст. (торр) Уравнение 2


         Внутрижелудочковый катетер

         Установка

         Обычно используется правая сторона, если нет каких-либо специальных соображений для использования левой (напр., сгустки крови в правом боковом желудочке, которые могут блокировать катетер).




              Рис. 2. Типичная система наружного вентрикулярного дренажа/внутрижелудочкого катетера для
                                                                             мониторинга

         Устройство

         Типичная система НВД/внутрижелудочкого катетера для мониторинга представлена на рис. 2. Все приведенные элементы есть не в каждой системе. Обратите внимание, что наличие воздушного фильтра в крышке приемной камеры (если он не намок и не закупорен) приводит к тому, что давление во внутрижелудочковом катетере регулируется высотой положения капельного наконечника и соответствует показаниям шкалы давления, т.к. наконечник находится на уровне нуля.

         В качестве нулевой отметки часто используется наружный слуховой проход (примерно соответствует расположению отверстия Монро). На рис. 2 камера установлена на 8 см выше НСП.

         Типы кривых ВЧД

         Нормальные кривые







                                                              Рис. 3. Нормальные кривые ВЧД

         Нормальная кривая ВЧД, приведенная на рис. 3, наблюдается при нормальном АД и отсутствии ВЧГ. В лечебной практике она встречается редко, т.к. мониторинг ВЧД проводится только тогда, когда оно повышено. Характер вариаций, наблюдающихся на нормальной кривой, является предметом обсуждения. Одно из объяснений, описывающее два типа регистрируемых кривых:

                  1. небольшие пульсации, передающиеся от колебаний системного АД в полость черепа состоят из:
                           A. больших (1-2 мм рт. ст.) зубцов с небольшой дикротической вырезкой (соответствуют кривой артериального систолического давления)
                           B. за ними идут меньшие и не столь четко выраженные
                           C. за тем следуют зубцы, соответствующие зубцу «А» кривой центрального венозного давления правого предсердия
                  2. пульсации кровяного давления накладываются на более медленные дыхательные колебания. Во время выдоха давление в верхней полой вене ­, что ¯ возврат венозный крови из черепа, вызывая ­ ВЧД. У пациентов, находящихся на ИВЛ, может наблюдаться обратная картина. Противоположные данные регистрируются в САП поясничной области; они соответствуют давлению в нижней полой вене.


         Патологические формы кривых

         По мере ­повышения ВЧД и снижения податливости мозга исчезает венозный компонент, а артериальная составляющая становится более выраженной. При недостаточности правого предсердия ВЧД повышается­ и форма кривой ВЧД становится более «венозной», в ней преобладают венозные «А» волны.

         Описан ряд кривых давления, которые носят более или менее патологический характер. Ниже приводится краткое описание некоторых из них. В настоящее время эта классификация не имеет большого клинического значения; основное внимание обращается на повышение ВЧД и его купирование. Плато-волны наблюдаются редко, т.к. они обычно прекращаются с началом лечения, приведенного ниже.


















                                                       Рис. 4. Плато-волны (А-волны Лундберга)

         1. А-волны Лундберга, т.н. плато-волны (см. рис. 4): повышения ВЧД > 50 мм рт. ст. на 5-20 мин. Обычно сочетаются с повышением среднего АД (обсуждается, является ли это причиной или следствием)
         2. В-волны Лундберга, т.н. пульсовое давление: амплитуда 10-20 мм рт. ст., меньше А-волн.  Форма зависит от характера дыхания. Продолжительность: 30 с - 2 мин
         3. С-волны Лундберга: частота 4-8/мин. Низкоамплитудные С-волны (т.н. волны Траубе-Геринга) могут иногда наблюдаться на нормальной кривой ВЧД. Высокоамплитудные С-волны могут носить предтерминальный характер и иногда могут быть видны поверх плато-волн


         Нормальное функционирование системы внутрижелудочковой катетеризации

         Функционирование системы нужно проверять каждые 2-4 ч, а также в каждом случае обнаружения изменений ВЧД (повышение или понижение), неврологического статуса или кол-ва отделяемой ЦСЖ (если дренажная система открыта).

                  1. проверьте наличие хорошей формы кривой с дыхательными колебаниями и передачей пульсового давления
                  2. внутрижелудочковый катетер: для проверки проходимости откройте дренажную систему, опустите приемную камеру ниже уровня головы; достаточно увидеть 2-3 капли ЦСЖ (обычно большее количество ликвора лучше не выводить)
                  3. при открытой дренажной системе:
                           A. количество жидкости в приемной камере нужно регистрировать каждый час, отмечая его на камере; объем со временем должен увеличиваться, если только ВЧД не ниже, чем высота приемной камеры (но в этой ситуации система не будет работать как дренажная). NB: максимальное количество ликвора, поступающего по вентрикулярному дренажу, составляет приблизительно 450-700 мл в сутки при условии, если продуцируемая ЦСЖ вообще не всасывается. Такая ситуация встречается редко. Обычно количество отделяемого ликвора составляет 75 мл каждые 8 ч
                           B. приемную камеру надо регулярно опорожнять в дренажный мешок (напр., каждые 4 или 8 ч) или когда она может переполниться
                  4. если имеется сомнение в том, что датчик показывает истинное ВЧД, можно опустить головной конец кровати до 0 градусов, что должно привести к увеличению ВЧД. Умеренное сдавление яремных вен также должно вызвать ­ ВЧД на 5-15 с, которое после прекращения компрессии должно ¯ до исходного уровня


         Проблемы при катетеризации желудочков

         Типичные ошибки и неудачи при наружном дренировании желудочков. Некоторые из них относятся к мониторингу ВЧД в целом.

                  1. намокание воздушного фильтра приемной камеры
                           A. ЦСЖ не может свободно поступать в приемную камеру (давление не регулируется высотой расположения капельного наконечника)
                                    1. если перекрыт отток из приемной камеры, тогда вообще никакого отделения жидкости нет
                                    2. если поступление жидкости в приемную камеру возможно, то давление регулируется высотой положения наконечника в дренажном мешке, а не в приемной камере
                           B. мероприятия: если имеется свежий воздушный фильтр, то замените намокший. В противном случае нужна какая-то импровизация (при этом существует риск загрязнения системы): напр., замените намокший фильтр фильтром от системы для в/в вливания или стерильным марлевым шариком, воткнутым в отверстие

                  2. намокание воздушного фильтра дренажного мешка: при этом затрудняется опорожнение приемной камеры в дренажный мешок
                           A. обычно это не экстренная проблема, если только приемная камера не переполнена, а дренажный мешок не сильно перерастянут воздухом
                           B. через некоторое время фильтр высохнет и опять заработает
                           C. если приемную камеру нужно освободить до того, как фильтр высохнет, тогда, используя стерильную иглу, опорожните дренажный мешок от жидкости или воздуха через специальный порт, имеющийся на нем

                  3. неправильное соединение: к монитору ВЧД никогда нельзя подсоединять мешок для промывания под давлением гепаринизированным или негепаринизированным расствором

                  4. при изменении положения головы в постели необходимо перемещать приемную камеру, чтобы сохранить ее расположение относительно наружных ориентиров:
                           A. при открытом дренаже это является гарантией того, что поддерживается правильное давление
                           B. при переключении на измерительный прибор будет поддерживаться действительно нулевое значение

                  5. при открытой дренажной системе показания прибора не имеют значения: в этой ситуации давление не может быть выше расположения приемной камеры

                  6. если приемная камера опустилась на пол:
                           A. избыточное дренирование, возможны припадки/формирование СДГ
                           B. мероприятия: надежно фиксируйте приемную камеру к стойке или спинке кровати, регулярно проверяйте ее положение


         Решение проблем, связанных с катетеризаций желудочков

                  1. желудочковый катетер перестал функционировать
                           A. проявления проблемы
                                    1. падение или отсутствие нормальной формы кривой
                                    2. жидкость не поступает в приемную камеру (в ситуации, когда дренажная система открыта)
                           B. возможные причины:
                                    1. окклюзия катетера проксимальнее измерительного прибора
                                             a) закрыты защелка или распределительный кран
                                             b) катетер забился мозговым детритом, сгустком крови, белковой пробкой
                                    2. катетер выскочил из желудочка
                           C. проверка: временно опустите приемную камеру так, чтобы из наконечника капнуло 2-3 капли ЦСЖ
                           D. мероприятия:
                                    1. проверьте, чтобы защелка и распределительный кран были открыты
                                    2. промойте вентрикулярный катетер небактериостатическим р-ром (т.н. р-р без консерванта) - не более 1,5 мл под очень небольшим давлением. NB: при повышенном ВЧД податливость мозга очень низкая и даже небольшой дополнительный объем вызывает очень существенное повышение ВЧД
                                             a) если нет обратного поступления жидкости, то вероятнее всего катетер забит детритом или сгустком. Если известно, что желудочки находятся в почти спавшемся состоянии, то с катетером все может быть в порядке и через некоторое время ЦСЖ начнет поступать по катетеру. В противном случае катетер не функционирует и, если катетер и мониторинг все еще требуются, то необходимо установить новый катетер (если состояние желудочков неизвестно, то сначала стоит сделать КТ)

                  2. падение кривой ВЧД
                           A. возможные причины:
                                    1. закупорка катетера проксимальнее измерительного прибора: см. выше
                                    2. катетер вышел из желудочка: ЦСЖ не поступает
                                    3. воздух в системе:
                                             a) мероприятия: дайте возможность ЦСЖ вытеснить воздух из системы
                                             b) внимание: не выводите большое количество ЦСЖ (это может привести к закупорку катетера, возникновению СДГ и т.д.). Не вводите жидкость, чтобы воздух не попал в мозг


         Дополненительные сведения по мониторингу ВЧД

         Существует ряд экспериментальных методик мониторинга; некоторые из них не являются широко доступными. К таковым относятся измерение МК по КТ с усилением ксеноном (для определения регионального МК), позитронно-эмиссионная томография и др. Некоторые из этих методик описаны ниже.

         Мониторинг газового состава в яремной вене

         Определение насыщения кислородом венозной крови, взятой из луковицы яремной вены (SJO2), используется в дополнение к мониторингу ВЧД, чтобы иметь более детальную информацию о перфузии мозга. Для этого необходимо периодическое взятие повторных проб, т.к. для существующих систем постоянного мониторинга характерны значительные артефакты, а одиночные измерения мало информативны из-за выраженных колебаний показателей. Плохие исходы иногда бывают и при нормальных показателях (SJO2 >50%). Однако, в основном они наблюдаются, если венозная десатурация (<50%) подтверждается повторными анализами, или если она очень выраженная или носит длительный характер. Выявление продолженной десатурации требует быстрой оценки возможной корректируемой патологии: перегиб яремных вен, неправильное положение катетера, ЦПД <60, вазоспазм, хирургически значимый очаг в ГМ, PaCO2<28 мм рт. ст.

         Также иногда используется определение разницы в содержании кислорода между артериальной и венозной (из яремной вены) кровью (AVdO2). AVdO2>9 мл/дл (объемные %) указывает на глобальную ишемию мозга, в то время как величина <4 мл/дл является признаком церебральной гиперемии («избыточная перфузия» превышает метаболическую потребность мозга).
Мониторинг внутричерепного давления.

Спасибо, что Вы с нами!
Добро пожаловать на информационно-образовательный сайт для нейрохирургов!