Яндекс.Метрика
         Актуальность проблемы воспалительных, прежде всего инфекционных, поражений позвоночника определяется не только тем, что при этих заболеваниях нарушаются две основные функции позвоночника - обеспечение стабильного вертикального положения туловища и защита спинальных нервных структур.

         На современном этапе внимание к проблеме спондилитов объясняется целым рядом объективных причин. На фоне общего «старения» населения планеты увеличивается число больных с характерными для старшей возрастной группы пиогенными (гнойными) заболеваниями, в том числе - спондилитами. Инфекционные поражения позвоночника часто отмечаются у пациентов, еще несколько десятилетий назад представлявших редкие, единичные случаи: у наркоманов при внутривенном введении наркотиков; у больных групп риска с хронической эндокринной патологией, прежде всего - с сахарным диабетом; у больных с различными заболеваниями, требующими длительного назначения гормональной и цитостатической терапии. Следует помнить, что на фоне постоянно увеличивающегося числа больных с синдромом приобретенного иммунодефицита, неуклонно растет и число больных с ассоциированными со СПИДом инфекциями. По данным S.S. Moon с соавт. (1997), у больных туберкулезным спондилитом в ряде стран СПИД встречается в 30% случаев. Официальная отечественная статистика по этому вопросу отсутствует, однако личный опыт работы одного из авторов книги в клинике для больных с костно-суставным туберкулезом убеждает в том, что в последнее время такие пациенты встречаются все чаще.

         Любые анатомические зоны позвоночника и прилежащие к нему ткани потенциально могут быть вовлечены в воспалительный процесс (рис. 1).

         Для обозначения и описания воспалительных заболеваний позвоночника разные авторы используют различные термины, характер которых в значительной мере определяется локализацией (зоной) поражения (табл. 1).

         Термин «инфекционные» в данной главе применяется не для обозначения поражений позвоночника при инфекционных заболеваниях, а для обозначения его локальных бактериальных либо вирусных поражений























     Рис. 1. Анатомические слои и отделы позвоночника, потенциально вовлекаемые в воспалительный процесс
                                                              (по Calderone R.R. et al, 1996)

         Таблица 1. Клиническая терминология, используемая при воспалительных заболеваниях позвоночника (Calderone R.R., Larsen M., Capen D.A., 1996)




























         Этиологический фактор имеет ведущее значение в определении патогенеза воспалительных заболеваний позвоночника и тактики их лечения. В зависимости от этиологии, выделяют следующие виды воспалительных заболеваний позвоночника:

         • инфекционные заболевания позвоночника или собственно остеомиелиты. Среди них
следует выделить:
                  а) первичный остеомиелит, возникающий при отсутствии других видимых очагов инфекции;
                  б) вторичный гематогенный или септический (метастатический) остеомиелит;
                  в) вторичные посттравматические остеомиелиты - раневые (огнестрельные и неогнестрельные);
                  г) контактный остеомиелит при наличии первичного очага воспаления в паравертебральных мягких тканях
                  д) ятрогенные остеомиелиты, развивающиеся после диагностических процедур и хирургических вмешательств;

         • инфекционно-аллергические воспалительные заболевания позвоночника - ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева и др.;

         • паразитарные поражения позвоночника при шистосоматозе, эхинококкозе и др. Остеомиелиты позвоночника по характеру преимущественного поражения костных структур позвонка или межпозвонкового диска с контактными отделами тел позвонков подразделяют на спондилиты и спондилодисциты. В зависимости от морфологических особенностей инфекционного процесса выделяют две группы остеомиелитов позвоночника:

                  - пиогенные или гнойные остеомиелиты, которые по характеру течения заболевания могут быть острыми и хроническими. Следует отметить, что понятие хронического воспаления подразумевает прежде всего не длительность заболевания, а морфологическую структуру патологического очага. По типу выделяемой бактериальной микрофлоры остеомиелиты могут быть неспецифическими (стафилококковые, стрептококковые, вызванные Coli-флорой) или специфическими (тифозные, гоноррейные и др.);
                  - гранулематозные остеомиелиты, среди которых по этиологии выделяют три клинических варианта: микобактериальные (туберкулезные), микотические (грибковые) и спирохетные (сифилитические) спондилиты.

         Благодаря фтизиоостеологической школе Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии (бывшего Ленинградского института хирургического туберкулеза - ЛИХ-Та), вопросы клиники и диагностики туберкулезного спондилита на сегодняшний день наиболее изучены не только среди гранулематозных заболеваний позвоночника, но и среди спондилитов вообще. Это позволяет нам остановиться на указанной патологии более подробно.

         Туберкулезный спондилит или болезнь Потта (клинику заболевания в конце 17-го века описал Persival Pott). Характерной особенностью заболевания является его медленное и неуклонное прогрессирование при естественном течении, ведущее к тяжелейшим косметическим и неврологическим осложнениям: грубым деформациям позвоночника, парезам, параличам, нарушению тазовых функций. П.Г. Корнев (1964, 1971) выделил в клиническом течении туберкулезного спондилита следующие фазы и стадии:

         1. преспондилитическую фазу, характеризующуюся возникновением первичного очага в теле позвонка, протекающую, как правило, без локальных клинических симптомов и крайне редко диагностируемую своевременно;
         2. спондилитическая фазу, для которой свойственно прогрессивное развитие болезни с яркими клиническими симптомами, проходящее в свою очередь через несколько клинических стадий:
                  • стадия начала характеризуется появлением болей в спине и ограничением подвижности позвоночника;
                  • стадии разгара соответствует появление осложнений патологического процесса в позвоночнике: натечных абсцессов, кифотической деформации (горба) и спинномозговых расстройств;
                  • стадии затихания соответствует улучшение состояния и самочувствия больного, а рентгенологические изменения в виде возможного блокирования тел позвонков свидетельствуют о стабилизации процесса. Тем не менее, для этой стадии характерно сохранение остаточных каверн в позвонках и остаточных, в том числе кальцинированных, натечных абсцессов.
         3. Постспондилитическая фаза характеризуется двумя особенностями: а) наличием вторичных анатомо-функциональных нарушений, связанных с ортопедическими и неврологическими осложнениями спондилита, и б) возможностью обострений и рецидивов болезни при активизации не устраненных отграниченных очагов и абсцессов. Типичными осложнениями туберкулезного спондилита являются абсцессы, свищи, кифотическая деформация и неврологические расстройства (миело/радикулопатии).

         Локализация и распространение абсцессов при туберкулезном спондилите определяется уровнем поражения позвоночника и анатомическими особенностями окружающих его тканей. В связи с расположением очага воспаления в теле позвонка, возможно распространение абсцесса за его пределы в любом направлении: кпереди (превертебрально), в стороны (паравертебрально) и кзади от тела позвонка в сторону позвоночного канала (эпидурально (рис. 2).

         С учетом анатомических особенностей паравертебральных тканей и межфасциальных пространств на разных уровнях, абсцессы могут выявляться не только возле позвоночника, но и в отдаленных от него областях (табл. 2).




















                                     Рис. 2. Расположение абсцессов при туберкулезном спондилите.
    1 - паравертебральный, 2 - превертебральный, 3 - эпидуральный, 4 - отдаленный, связанный с костным
                                                   очагом, 5 - отдаленный «отшнуровавшийся»


         Таблица 2. Локализация абсцессов при туберкулезном спондилите

















         Одним из типичных осложнений туберкулезного спондилита является кифотическая деформация позвоночника. В зависимости от внешнего вида деформации, выделяют несколько вариантов кифозов:

         • пуговчатый кифоз характерен для локального поражения одного-двух позвонков. Подобные деформации чаще развиваются у пациентов, заболевших во взрослом возрасте;
         • пологий трапециевидный кифоз типичен для распространенных поражений, обычно не сопровождающихся тотальной деструкцией тел позвонков;
         • угловой кифоз характерен для распространенных поражений, сопровождающихся тотальной деструкцией тел одного или нескольких позвонков. Подобные разрушения, как правило, развиваются у лиц, заболевших в раннем детском возрасте. Деформация неизбежно прогрессирует по мере роста ребенка при отсутствии адекватного хирургического лечения. Именно для обозначения угловых кифозов терминологический комитет Scoliosis Reseach Society (1973) рекомендует использовать термин gibbus, или собственно горб.

         Неврологические осложнения туберкулезного спондилита могут быть связаны как с непосредственным сдавлением спинного мозга, так и с его вторичными ишемическими нарушениями. Принято дифференцировать нарушения функции спинного мозга (миелопатии), спинномозговых корешков (радикулопатии) и смешанные расстройства (миелорадикулопатии).

         Вопросы качественной оценки миело/радикулопатий при туберкулезном спондилите широко дискутируются в литературе. Наибольшее практическое применение получили те классификации параплегии (парапарезов) при болезни Потта, которые весьма схожи с детализированной шкалой Frankel (таблицы 3-5). Следует, однако, отметить, что автор одной из классификаций К. Kumar (1991) считает необходимым внести изменения в шкалу Frankel применительно к туберкулезному спондилиту на том основании, что «...для данного заболевания характерно постепенное развитие компрессии и большое распространение по протяженности».

         Таблица 3. Классификация Tuli (1985) неврологических расстройств при туберкулезном спондилите


















         Таблица 4. Классификация Pattisson (1986) неврологических расстройств при туберкулезном спондилите

















         Приведя указанные классификации, отметим, что в собственной работе мы предпочитаем все же пользоваться модифицированной для детского возраста шкалой Frankel, которая приведена нами ранее в главе, посвященной позвоночно-спинальной травме.

         Среди воспалительных заболеваний позвоночника наиболее своеобразным и наименее изученным является анкилозирующий спондилит или болезнь Мари-Штрюмпеля-Бехтерева. В отечественной литературе заболевание впервые описано В.М. Бехтеревым (1892) под названием «Одеревенелость позвоночника с искривлением». Возможность сочетания анкилозирующего спондилита с поражением крупных (т.н. «корневых») суставов конечностей - тазобедренных и плечевых, впервые была отмечена зарубежными авторами, которые назвали патологию «ризомелическим спондилезом». Патогенез анкилозирующего спондилита точно не известен, общепризнанными в настоящее время считаются инфекционно-аллергические и аутоиммунные механизмы развития патологии (Чепой В.М. 1978, 1990; Цивьян Я.Л. 1990).


         Таблица 5. Классификация Kumar (1991) неврологических расстройств при туберкулезном спондилите




















         Таблица 6. Клинические формы болезни Бехтерева


























         К настоящему времени описаны шесть клинических форм болезни Мари-Штрюмпеля-Бехтерева (табл. 6).

         Своеобразие вертебрального синдрома при туберкулезном спондилите объясняется обездвиживанием позвоночника, а рентгенологическая картина - сочетанием остеопороза позвонков с уплотнением кортикальных пластинок и анкилозированием дугоотростчатых суставов, что приводит к образованию типичных рентгенологических симптомов «бамбуковой палки» и «трамвайных рельсов».

         Своеобразие клинических форм, нечеткость ранних клинических проявлений и неизбежное прогрессирование болезни Бехтерева приводило многих авторов к неоднократным попыткам определить те признаки, наличие которых позволило бы установить диагноз при начальных проявлениях заболевания. В литературе эти признаки описываются как «диагностические критерии» с указанием в названии тех мест, где проходили конференции, на которых они были приняты (табл. 7).

         Таблица 7. Диагностические критерии болезни Бехтерева (цит. по В.М. Чепому, 1990 и Я.Л. Цивьяну, 1990)
Воспалительные заболевания позвоночника

Спасибо, что Вы с нами!
Добро пожаловать на информационно-образовательный сайт для нейрохирургов!